Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 16 августа 2024 г. N 468

Приложение N 3
к приказу министерства
социального развития
Оренбургской области
от 23 октября 2023 г. N 731

В ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в _______________________________ от _____________________________ _______________________________ дата рождения: _________________ СНИЛС ________________________ документ, удостоверяющий личность: _______________________________ серия _______ N _______________ дата ___________________________ кем ____________________________ _______________________________ адрес места жительства (пребывания): _______________________________ _______________________________ Телефон: _______________________

Заявление
о назначении единовременной выплаты членам семьи умершего лица, заключившего контракт о прохождении военной службы с Министерством обороны Российской Федерации или Федеральной службой войск национальной гвардии Российской Федерации

1. Прошу назначить мне единовременную выплату в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 19.10.2023 N 1029-пп "О мерах социальной поддержки отдельным категориям военнослужащих, несовершеннолетним детям отдельных категорий военнослужащих и лиц, заключивших контракт о добровольном содействии в выполнении задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации" (далее - единовременная выплата) в связи со смертью супруга (супруги), сына (дочери) ^<*>

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего))

отметить один вариант:

заключившего контракт о прохождении военной службы с Министерством обороны РФ (через пункт отбора (1 разряда) г. Оренбург или военный комиссариат Оренбургской области)

призванного на военную службу по мобилизации через военные комиссариаты муниципальных образований Оренбургской области и заключившего контракт о прохождении военной службы с Министерством обороны РФ

проживавшего на территории Оренбургской области, заключившего контракт о прохождении военной службы с Федеральной службой войск национальной гвардии Российской Федерации

2. Документы, необходимые для предоставления единовременной выплаты:

1.
2.
3.

3. Единовременную выплату прошу перечислять мне на мой счет N __________________, открытый в кредитной организации Российской Федерации

____________________________________.

(наименование кредитной организации)

------------------------------

^<*> - подтверждаю, что мой сын (дочь) ___________ в зарегистрированном браке не состоял(-ла).

___________________________________________________________________________

подпись отца (матери)

------------------------------

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

Заявитель:
	(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты:

"__" ____ 20__ г.
	(подпись специалиста)		(фамилия и инициалы специалиста)

"___" ______________ 20__ г. _____________________ _______________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, ________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан ____________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку моих персональных данных, подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно.

Согласие дается мною с целью назначения единовременной выплаты в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 19.10.2023 N 1029-пп "О мерах социальной поддержки отдельным категориям военнослужащих Министерства обороны Российской Федерации, их несовершеннолетним детям и отдельным категориям военнослужащих войск национальной гвардии Российской Федерации", являющимся

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(указывается категория получателя)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Настоящее согласие дается мною с целью единовременной денежной выплаты

и распространяется на следующую информацию: _______________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в кредитную организацию

___________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных получившая его организация обязана прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _____________________________________________

Почтовый адрес ________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных

"___" ___________ 20____ г.
	(подпись заявителя, расшифровка)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)