Приложение

Приложение

к постановлению Губернатора

Белгородской области

от 14 августа 2024 г. N 120

Форма

                              В министерство социальной защиты населения

                                    и труда Белгородской области

                              ___________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя,

                              ___________________________________________

                                  дата рождения, СНИЛС при наличии)

                              __________________________________________,

                              паспорт серия __________N _________________

                              выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                                      (орган, выдавший паспорт)

                              ______________________ "___" _____________,

                                            (дата выдачи)

                              проживающий по адресу: ____________________

                              ___________________________________________

                              __________________________________________,

                             (адрес места жительства с указанием индекса)

                              телефон ___________________________________

                              __________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество гражданина,

                                    призванного на военную службу

                                по мобилизации, гражданина, заключившего

                               контракт о прохождении военной службы либо

                                  контракт о добровольном содействии в

                                    выполнении задач, возложенных на

                                Вооруженные Силы Российской Федерации,

                              гражданина, заключившего контракт (имевшего

                                иные правоотношения) с организациями,

                                   содействующими выполнению задач,

                               возложенных на Вооруженные Силы Российской

                                Федерации, дата рождения) (в случае, если

                                  заявление заполняется членом семьи)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении региональной единовременной денежной выплаты

  гражданам, призванным на военную службу по мобилизации в Вооруженные

 Силы Российской Федерации, гражданам, заключившим контракт о прохождении

   военной службы либо контракт о добровольном содействии в выполнении

 задач, возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации, гражданам,

   заключившим контракт (имеющим иные правоотношения) с организациями,

    содействующими выполнению задач, возложенных на Вооруженные Силы

                           Российской Федерации

     Прошу  предоставить мне региональную единовременную денежную выплату

в размере _________________________________________ рублей и перечислить:

                   (цифрами и прописью)

     - на   мой   лицевой   счет,   открытый   в   кредитной  организации

________________________________________________________________________,

           (указать наименование кредитной организации)

N___________________________________________.

     Уведомлен(-а),  что  региональная  единовременная  денежная выплата,

излишне  выплаченная по моей вине (в случае неподтверждения факта участия

в    специальной   военной  операции  после  осуществления  выплаты,  или

вследствие    непредставления    документов    и    сведений,  подлежащих

представлению    заявителем   лично,  содержащих  заведомо  недостоверные

сведения,  или  самовольного  оставления  воинской  части,  или  в случае

своевременного  невозвращения  из отпуска и нахождения в розыске и т.п.),

подлежит  возврату  в  полном  объеме в течение 30 (тридцати) календарных

дней    со   дня  получения  требования  министерства  социальной  защиты

населения  и  труда  Белгородской  области  о возврате денежных средств в

письменной форме.

     Согласен(-на)   на  обработку  указанных  мной  персональных  данных

органом  социальной  защиты  населения  с целью реализации мер социальной

поддержки.

     Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в базу данных,

смешанная  обработка,  передача юридическим лицам на основании соглашений

с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных.

     Срок    и    условия   прекращения  обработки  персональных  данных:

ликвидация органа социальной защиты населения.

     Порядок   отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

     Дата                                               Подпись заявителя