Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Амурской области
от 14.08.2024 N 639

Начальнику ГКУ УСЗН по __________________________________________________

                                   (город, район, округ)

от _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

документ, удостоверяющий личность ______________________________________,

серия ________ номер ___________ дата выдачи ___________________________,

кем выдан ______________________________________________________________,

проживающего по адресу __________________________________________________

                                                                    +--+

не имеющего места жительства или проживания <*>                     |  |

                                                                    +--+

                                Заявление

Прошу оказать мне адресную помощь для

_________________________________________________________________________

     (указать вид потребности: для оформления паспорта гражданина

       Российской Федерации, иных документов (медицинской книжки,

       водительского удостоверения, справки медицинского осмотра),

       приобретения продуктов питания, одежды, обуви, предметов

                          первой необходимости)

Денежные средства прошу выплатить следующим способом (отметить нужное):

путем перечисления денежных средств на лицевой счет в               +--+

кредитной организации                                               |  |

____________________________________________________________        +--+

____________________________________________________________

      (банковские реквизиты, номер счета заявителя)

путем перечисления денежных средств через обособленные структурные  +--+

подразделения Управления Федеральной почтовой связи Амурской        |  |

области - филиала АО "Почта России"                                 +--+

____________________________________________________________

____________________________________________________________

                  (реквизиты почтового отделения)

по ведомости через кассу ГКУ УСЗН                                  +--+

                                                                   |  |

                                                                   +--+

Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении

персональных данных

К заявлению прилагаю:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

              (указать наименование и реквизиты документов)

___________________                     _____________________

     (дата)                                  (подпись)

_________________________________________________________________________

Заявление зарегистрировано N ______________ "__"_____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего заявление)

_____________________________

^<*> Делается соответствующая отметка в случае, если гражданин не имеет места жительства или проживания.

_____________________________