Приложение. Акт изъятия билета

Приложение
к Порядку проверки
подтверждения оплаты проезда,
перевозки багажа, провоза ручной клади
при проезде по маршрутам
регулярных перевозок автомобильным
транспортом на территории
Сахалинской области

                        Акт изъятия билета

"__" час. "__" мин "__" _____ 20 __ г.     ______________________________

                                           дата и время составления акта

                                               место составления акта

Мною,

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность лица, уполномоченного на осуществление

 проверки подтверждения оплаты проезда, перевозки багажа, провоза ручной

    клади при проезде по маршрутам регулярных перевозок в городском,

    пригородном и междугородном сообщении, установленным в границах

                         Сахалинской области)

в  ходе   проверки  подтверждения   оплаты   проезда,  перевозки  багажа,

провоза ручной клади при проезде  по  маршрутам  регулярных  перевозок  в

____________________________________________________ N __________________

(городское, пригородное или междугородное сообщение)    (номер маршрута)

_________________________________________________________________________

                         (наименование маршрута)

установлено, что в соответствии с билетом        ________________________

                                                    (реквизиты билета)

пассажиру                ________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) пассажира)

предоставлено            _______________________________________________.

                                (право на бесплатный или льготный

                              проезд/преимущество по провозной плате)

При этом не представлены:

+--+

|  | действительный документ, ___________________________________________

+--+ подтверждение               подтверждение (право на бесплатный или

                               льготный проезд/ право на преимущество по

                                           провозной плате)

+--+

|  | документ, удостоверяющий личность в соответствии с законодательством

+--+ Российской  Федерации  (за  исключением случаев, если действительный

     документ, подтверждающий  право на  бесплатный/льготный  проезд либо

     преимущество по провозной плате, содержит фотографию его владельца)

В связи с этим осуществляется изъятие билета

________________________________________________________________________.

                          (реквизиты билета)

     Настоящий акт изъятия билета оформлен в двух экземплярах

"__" ________________ 20 __ г.     _________   __________________________

                                   (подпись)   (Ф.И.О. уполномоченного на

                                                 осуществление проверки)

     Первый экземпляр настоящего акта изъятия билета получил

"__" ________________ 20 __ г.     _________   __________________________

                                   (подпись)       (Ф.И.О. пассажира)

     Пассажир, предъявивший  изъятый  билет,  отказался от ознакомления с

настоящим актом изъятия билета и получения его первого экземпляра.

"__" ________________ 20 __ г.     _________   __________________________

                                   (подпись)   (Ф.И.О. уполномоченного на

                                                 осуществление проверки)