Приложение N 1. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования - Щетининское сельское поселение Михайловского муниципального района Рязанской области

Приложение N 1
к Регламенту

                       Главе администрации муниципального образования -

                       Щетининское сельское поселение Михайловского

                       муниципального района Рязанской области

                       __________________________________________________

                       от кого: _________________________________________

                       (наименование организации, Ф.И.О. физического лица

                       __________________________________________________

                          предпринимателя, в том числе индивидуального)

                       __________________________________________________

                               (ИНН, юридический и почтовый адрес,

                                  адрес регистрации по месту

                       __________________________________________________

                        жительства для физического лица, в том числе ИП)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                             (Ф.И.О. руководителя, телефон, e-mail)

                                    ЗАЯВКА

         о согласовании создания места (площадки) накопления твердых

     коммунальных отходов на территории муниципального образования -

   Щетининское сельское поселение Михайловского муниципального района

                            Рязанской области

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных  отходов  на   территории   муниципального     образования -

Щетининское  сельское  поселение  Михайловского   муниципального   района

Рязанской области:

     1.  Данные  о  нахождении  места   (площадки)     накопления твердых

коммунальных отходов:

     1.1. адрес: ________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     1.2. географические координаты: ___________________________________.

     2. Данные о технических характеристиках места (площадки)  накопления

твердых коммунальных отходов:

     2.1. покрытие (асфальт, бетонная плита, грунт, щебень и т.д.): _____

________________________________________________________________________;

     2.2. площадь покрытия __________________ кв. м;

     2.3. тип и количество емкостей (бункер, евроконтейнер,  заглубленный

контейнер и т.д.): _____________________________________________________;

     2.4. объемы емкостей ___________________ куб. м;

     2.5. площадь площадки (объем бункера) для  крупногабаритных  отходов

_________________________________________________________ кв. м (куб. м);

     2.6. ограждение по периметру с трех сторон (есть/нет)_______________

________________________________________________________________________;

     2.7. информационный аншлаг (есть/нет) _____________________________.

     3. Данные о соблюдении санитарных норм и правил:

     3.1. минимальная удаленность от жилых домов, детских площадок,  мест

отдыха и занятий спортом ____________ м.

     4. Данные  о  собственнике  места  (площадки)   накопления   твердых

коммунальных отходов:

     4.1. для юридического лица:

полное наименование: ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

ОГРН записи в ЕГРЮЛ: ___________________________________________________;

фактический адрес: ______________________________________________________

________________________________________________________________________;

     4.2. для индивидуального предпринимателя:

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

ОГРН записи в ЕГРИП: ___________________________________________________;

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________;

     4.3. для физического лица:

Ф.И.О.: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

документ, удостоверяющий личность (серия, номер и дата выдачи): _________

________________________________________________________________________;

адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

________________________________________________________________________;

     5. Данные  о  предполагаемых  источниках  образования  ТКО,  которые

планируются к складированию в месте (на площадке) накопления ТКО:

     5.1.  Сведения  об  одном  или  нескольких   объектах   капитального

строительства, территории (части территории) поселения, при осуществлении

деятельности на которых у физических и юридических  лиц  образуются  ТКО,

планируемые  к  складированию  в  соответствующем  месте  (на   площадке)

накопления ТКО: _________________________________________________________

     6. Место (площадка) накопления твердых  коммунальных  отходов  будет

создано в срок до "___" ____________ 20___ г.

     Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в

заявке. Согласие действует с момента подачи заявки до  моего  письменного

отзывы данного согласия.

Заявитель:

"___"_____________ 20___ г.                __________________/__________/

     1. Приложение:

     1) документы, подтверждающие статус заявителя:

     для юридического лица - выписка из Единого государственного  реестра

юридических  лиц,  полученная  не  ранее  чем  за   месяц   до   дня   ее

представления, по форме, установленной федеральным органом исполнительной

власти, либо в электронном виде с электронной подписью, сформированная  с

использованием интернет-сервиса, размещенного  на  сайте  регистрирующего

органа,  учредительные  документы,  документ,  подтверждающий  полномочия

лица, обратившегося с заявкой;

     для   индивидуального   предпринимателя   -   выписка     из Единого

государственного реестра индивидуальных предпринимателей,  полученная  не

ранее чем за месяц до  дня  ее  представления,  по  форме,  установленной

федеральным органом исполнительной власти,  либо  в  электронном   виде с

электронной подписью, сформированная с  использованием  интернет-сервиса,

размещенного на сайте регистрирующего  органа,  документ,  удостоверяющий

личность, доверенность (в случае обращения представителя);

     для  физического   лица   -   документ,   удостоверяющий   личность,

доверенность (в случае обращения представителя);

     2) схема территориального  размещения  места  (площадки)  накопления

твердых коммунальных отходов на карте масштаба 1:2000.

     Заявитель подтверждает подлинность и  достоверность  предоставленных

сведений и документов.

"___"_____________ 20___ г.        ___________________/__________________

                                   (подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)

М.П