Приложение N 4. Заявление о прекращении действий по оказанию муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту

                       Главе

                       Краснослободского муниципального района

                       _______________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя полностью)

                       _______________________________________

                            (место жительства заявителя

                              и реквизиты документа,

                       _______________________________________

                           удостоверяющего личность заявителя)

                       _______________________________________

                                    (адрес)

                       _______________________________________

                             (в случаи обращения от имени

                           заявителя указать: ФИО (полностью)

                       _______________________________________

                         доверителя, номер дата доверенности)

                       _______________________________________

                        тел.: _______________________

                           Заявление

Прошу Вас прекратить действия по оказанию муниципальной услуги  по  моему

заявлению  от  ______________  20__   г. номер   дела   N     ________ по

предоставлению земельного участка расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

                        (указывается адрес участка)

________________________________________________________________________,

площадью

_________________________________________________________________________

с кадастровым номером земельного участка

_________________________________________________________________________

                        (указать причину отказа)

__________________________      _________________________________

               Дата                       подпись

_________________________________________________________________________

Способ получения ответа:

на руки ________ по почте _________

__________________________      _________________________________

          Число                           Подпись

На обработку и распространение своих персональных данных  при  сохранении

их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

Согласен _______________