Приложение N 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение N 2
к решению
от 31.07.2024 N 43

                                   Согласие

                 гражданина на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя)

                               полностью)

"____" __________ ____ года рождения,

документ, удостоверяющий личность (заявителя, представителя заявителя):

серия ___________ номер ___________ дата выдачи "___" _________ ____ года

кем выдан _______________________________________________________________

адрес проживания: _______________________________________________________

Полномочия

подтверждены            _________________________________________________

                             (наименование и реквизиты доверенности

_________________________________________________________________________

или иного документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

В соответствии с частью   4 статьи  9  Федерального  закона  от  27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных  данных"  даю  согласие  Администрации

Виллозского  городского  поселения,  расположенной  по   адресу:   188508

Ленинградская область, Ломоносовский район, гп. Виллози, д.5/1,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование, адрес) (далее - оператор):

     на обработку моих персональных  данных  (фамилии,  имени,  отчества,

даты рождения, паспортных  данных,  адреса  места  жительства,  сведений,

содержащихся в представленных документах) _______________________________

_________________________________________________________________________

                (указываются фамилия, имя, отчество заявителя)

с целью получения единовременной выплаты в связи с заключением  контракта

о прохождении военной службы с Министерством обороны Российской Федерации

для выполнения задач специальной военной операции на территориях Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и

Херсонской   области   и   Украины,   а   именно   сбор,   использование,

систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение

(обновление, изменение), распространение, в том  числе  передачу  третьим

лицам, участвующим в предоставлении единовременной выплаты.

     Оператор   гарантирует,   что    обработка       персональных данных

осуществляется в соответствии с действующим законодательством  Российской

Федерации.

     Я   проинформирован   (проинформирована),   что       оператор будет

обрабатывать  персональные  данные  как   неавтоматизированным,   так   и

автоматизированным способом обработки. Настоящее  согласие  действует  до

даты  его  отзыва,  указанного  в  личном   заявлении,     заполненного в

произвольной форме, поданного оператору.

________________            _____________________________________________

    (подпись)                        (фамилия, инициалы заявителя

                                       (представителя заявителя)

"___" ________ 20__ года

Принял "___" ________ 20__ года   ______________   ___________________

                                     (подпись      (фамилия, инициалы)

                                   специалиста)