Приложение. Форма сведений, представляемых организацией, обратившейся за получением лицензии на осуществление деятельности по производству этилового спирта для производства фармацевтической субстанции спирта этилового (этанола), по производству, хранению и поставкам произведенного этилового спирта (за исключением этилового спирта, произведенного из непищевого сырья растительного происхождения, дистиллятов винного, виноградного, плодового, коньячного, кальвадосного, вискового, ромового и винодельческой продукции) или по производству, хранению и поставкам произведенной алкогольной продукции, относящейся к спиртным напиткам (за исключением винодельческой продукции), о бенефициарных...

N

Наименование организации, обратившейся за получением лицензии на осуществление деятельности

Идентификационный номер налогоплательщика организации, обратившейся за получением лицензии на осуществление деятельности

Статус лица

Фамилия, имя, отчество (при наличии) (для физического лица) / наименование (для юридического лица)

Сведения о гражданстве (для физического лица)

Число, месяц, год и место рождения (для физического лица)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица(иной идентификационный номер - в отношении иностранного юридического лица)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (данные документов, подтверждающих право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации, если их наличие обязательно в соответствии с международными договорами Российской Федерации и законодательством Российской Федерации) (для физического лица)

Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания), в том числе за пределами Российской Федерации (для физического лица) / адрес в пределах места нахождения (для юридического лица)

Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

Страховой номер индивидуального лицевого счета в системах обязательного пенсионного страхования и обязательного социального страхования (при наличии)

Адрес электронной почты (при наличии)

Размер доли в уставном капитале организации, обратившейся за получением лицензии на осуществление деятельности (для бенефициарного владельца)

Основания для указания в качестве лица, контролирующего организацию, обратившуюся за получением лицензии на осуществление деятельности (для лица, контролирующего организацию)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

"_____" _______________ г.

(дата)

____________________________

(подпись уполномоченного лица)

____________________

(расшифровка)