Приложение. Форма сведений, представляемых организацией, обратившейся за получением лицензии на осуществление деятельности по производству этилового спирта для производства фармацевтической субстанции спирта этилового (этанола), по производству, хранению и поставкам произведенного этилового спирта (за исключением этилового спирта, произведенного из непищевого сырья растительного происхождения, дистиллятов винного, виноградного, плодового, коньячного, кальвадосного, вискового, ромового и винодельческой продукции) или по производству, хранению и поставкам произведенной алкогольной продукции, относящейся к спиртным напиткам (за исключением винодельческой продукции), о юридических лицах ...

N п/п

Наименование заявителя

Идентификационный номер налогоплательщика заявителя

Полные наименования юридических лиц:

Основной государственный регистрационный номер юридического лица, входящего в одну группу лиц с заявителем / лица, аффилированного с заявителем / лица, имеющего преобладающее участие в уставном капитале организации, обратившейся за получением лицензии на осуществление деятельности (иной идентификационный номер - в отношении иностранного юридического лица)

Идентификационный номер налогоплательщика, входящего в одну группу лиц с заявителем / лица, аффилированного с заявителем / лица, имеющего преобладающее участие в уставном капитале организации, обратившейся за получением лицензии на осуществление деятельности

Основание, в силу которого юридическое лицо признается аффилированным (для аффилированного юридического лица)

Дата наступления основания, в силу которого юридическое лицо признается аффилированным (для аффилированного юридического лица)

Доля участия юридического лица, входящего в одну группу лиц с заявителем / лица, аффилированного с заявителем / лица, имеющего преобладающее участие в уставном капитале организации, обратившейся за получением лицензии на осуществление деятельности, в процентном соотношении

- входящих в одну группу лиц с заявителем:

- аффилированных с заявителем:

- имеющих преобладающее участие в уставном капитале организации, обратившейся за получением лицензии на осуществление деятельности:

1

2

3

4

5

6

7

8

9

"________" ___________ г.

(дата)

_____________________________

(подпись уполномоченного лица)

________________

(расшифровка)