Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Положению
о консультативно-совещательном органе -
Общественном Совете при Главе
города Заречного Пензенской области

Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (отчество - при наличии)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

паспортные данные: ______________________________________________________

в  соответствии  со  статьей 9 Федеральным  закона от 27 июля  2006  года

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  Администрации  города

Заречного Пензенской  области, находящейся по адресу: Пензенская  область

город  Заречный, проспект 30-летия  Победы, дом 27, на  обработку  (сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,  извлечение,

использование,   передачу   (распространение,   предоставление,   доступ)

обезличивание,  блокирование, удаление,  уничтожение)  моих  персональных

данных, а  именно:  фамилии,  имени,  отчества (отчества - при  наличии),

номера основного  документа,  удостоверяющего  личность,  сведений о дате

выдачи указанного документа и выдавшем  его органе, дате рождения, адресе

(месте  жительства), информации о семейном  положении, образовании, месте

работы,  общественной   деятельности,  сведений  о  наличии  (отсутствии)

судимости,  номере   телефона  в  целях  рассмотрения   моей  кандидатуры

при  отборе  кандидатов  для  включения  в  состав  общественного  совета

при Главе  города Заречного  Пензенской  области, а также  моего  участия

в  деятельности   общественного   совета  при  Главе   города   Заречного

Пензенской  области (в случае  включения  меня  в  его  состав), то  есть

на    совершение   с   указанными    персональными    данными   действий,

предусмотренных  пунктом 3 статьи 3 Федерального  закона от 27  июля 2006

года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", в  том  числе  любых  действий

(операций)   или   совокупности    действий    (операций),    совершаемых

с  использованием  средств  автоматизации  или  без  использования  таких

средств с персональными данными.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня  отзыва,

предоставленного  в  письменной  форме.  Настоящее  согласие  может  быть

отозвано  мной в любое  время на основании  моего  письменного  заявления

в Администрации города Заречного Пензенской области.

"___" ____________ 20__ г. Подпись ___________ / ______________________ /

                                                  (расшифровка подписи)