Приложение N 1. Анкета кандидата для включения в состав Общественного Совета при Главе города Заречного Пензенской области

Приложение N 1
к Положению
о консультативно-совещательном органе -
Общественном Совете при Главе
города Заречного Пензенской области

Анкета кандидата для включения в состав Общественного Совета при Главе города Заречного Пензенской области

ФИО: ____________________________________________________________________

                         (отчество - при наличии)

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес (место жительства): _______________________________________________

Семейное положение: _____________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Образование: ____________________________________________________________

Место работы

Наименование организации	Должность

Общественная деятельность (укажите наименование, если вы являетесь членом

общественной  организации,  объединения,  сферу  деятельности, занимаемую

должность): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о судимости: да/нет (нужное подчеркнуть).

Дата заполнения "__" ______ 20__ г. Подпись ________ / ________________ /

                                                          расшифровка

                                                           подписи)

Достоверность  и  полноту   сведений,   указанных  в  настоящей   анкете,

подтверждаю:

                           Подпись ____________ / _____________________ /

                                                  (расшифровка подписи)