Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение 2
к Порядку
предоставления дополнительной меры
социальной поддержки гражданам,
пострадавшим в результате
применения беспилотных летательных
аппаратов и (или) взрывоопасных
предметов со стороны вооруженных
формирований Украины, в 2024 году

В управление социальной политики

Липецкой области

Представителя (законного представителя)

___________________________________________

заявителя (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего(ей) по адресу: ________________

___________________________________________

(почтовый индекс)

___________________________________________

(район, город, улица, дом, корпус, квартира)

___________________________________________

(дата регистрации по месту проживания)

Паспорт:

___________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

___________________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя заявителя:

___________________________________

___________________________________________

Номер контактного телефона:

_____________________________

Заявление

Прошу предоставить единовременную денежную выплату, как пострадавшему в результате применения беспилотных летательных аппаратов и (или) взрывоопасных предметов со стороны вооруженных формирований Украины

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), заявителя)

сведения о заявителе:

Таблица

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя	Число, месяц, год рождения	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ), на детей до 14 лет - реквизиты актовой записи о регистрации рождения (номер, дата и наименование органа, составившего запись)	Адрес регистрации по месту жительства/по месту пребывания/по решению суда - нужное подчеркнуть	СНИЛС

К заявлению прилагаю (нужное отметить V):

документ, удостоверяющий полномочия представителя

сведения о рождении ребенка (детей), в случае регистрации акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства

сведения об опекуне (попечителе) ребенка (детей), в случае установления опеки (попечительства) компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства

Прошу перечислить денежные средства на лицевой счет N

открытый в кредитной организации: __________________________________________________

в отделение почтовой связи: ________________________________________________________

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: _____________________________________________________

через многофункциональный центр: __________________________________________________

по адресу электронной почты: _______________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю добровольное согласие на обработку моих персональных данных, то есть на совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", управлению социальной политики Липецкой области и многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг, указанных в представленных мною сведениях в заявлении и документах, необходимых для предоставления единовременной денежной выплаты.

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока действия меры социальной поддержки.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною в письменной форме.

"___" ________________ 20 ___ г. ________________________

(подпись заявителя)

Заявление с приложением документов принято "___" _________________ 20 __ г.

_____________________ ___________________ _______________________

(Должность специалиста) (ФИО специалиста) (Подпись специалиста)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От _______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

принято заявление и документы для предоставления единовременной денежной выплаты, как пострадавшему в результате применения беспилотных летательных аппаратов и (или) взрывоопасных предметов со стороны вооруженных формирований Украины

Регистрационный номер заявления: _____________

Дата приема заявления: "___" _________________ 20 __ г.

_____________________ ___________________ _______________________

(Должность специалиста) (ФИО специалиста) (Подпись специалиста)

Информацию о рассмотрении Вашего заявления Вы можете получить по телефону Единой диспетчерской службы 8 800 450 48 48, доб. 2.

В рамках законодательства срок рассмотрения заявления составляет 10 рабочих дней.

Денежные средства перечисляются управлением социальной политики Липецкой области в течение 10 рабочих дней, следующих за днем принятия решения.