Приложение N 2

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решения о согласовании
переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме в
Лежневском муниципальном районе"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании самовольно произведенного переустройства и (или) перепланировки жилого помещения в многоквартирном доме

от __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное и сокращенное (при наличии) наименования, основной государственный регистрационный номер (для иностранного юридического лица - регистрационный номер, присвоенный данному юридическому лицу в стране регистрации (инкорпорации), или его аналог); для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия и номер документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту жительства; для органов государственной власти и местного самоуправления - полное и сокращенное (при наличии) наименования, реквизиты нормативного правового акта, в соответствии с которым осуществляется деятельность данного органа)

Место нахождения жилого помещения: _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения в многоквартирном доме: _______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу согласовать самовольно произведенное __________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения в многоквартирном доме.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения в многоквартирном доме по договору социального найма от "___" _________ г. N ___:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем и когда выдан, подпись)

Отметка о нотариальном заверении подписей лиц <*>.

______________________________

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально.

______________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________ на ______ листах;

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающих документов на самовольно переустроенное и (или) перепланированное жилое помещение в многоквартирном доме с отметкой - подлинник или нотариально Заверенная копия)

2. проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения в многоквартирном доме с обязательным приложением плана с экспликацией помещения до и после переустройства и (или) перепланировки на ______ листах;

3. технический паспорт самовольно переустроенного и (или) перепланированного жилого помещения в многоквартирном доме (по факту) на ______ листах;

4. документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения в многоквартирном доме (при необходимости), на ______ листах;

5. заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости сохранения самовольно произведенного переустройства и (или) перепланировки жилого помещения в многоквартирном доме (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;

6. протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме о согласии всех собственников помещений в многоквартирном доме на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения в многоквартирном доме (представляется в случае, если самовольное переустройство и (или) перепланировка жилого помещения в многоквартирном доме были произведены с присоединением к данному жилому помещению части общего имущества в многоквартирном доме) на ______ листах;

7. иные документы: __________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов, техническое заключение проектной организации о соответствии фактически произведенных работ требованиям строительных норм и правил, выкопировка с экспликацией помещения до и после перепланировки и (или) переустройства, документы, подтверждающие рассмотрение органом государственной жилищной инспекции факта административного правонарушения и привлечения к ответственности лица, выполнившего самовольное переустройство и (или) перепланировку (протокол об административном правонарушении, постановление по делу об административном правонарушении, квитанции об оплате штрафа и др.))

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"___" _________ 20___ г. (дата)

______________________ (подпись заявителя)

______________________ (расшифровка подписи заявителя

"___" _________ 20___ г. (дата)

______________________ (подпись заявителя)

______________________ (расшифровка подписи заявителя

"___" _________ 20___ г. (дата)

______________________ (подпись заявителя)

______________________ (расшифровка подписи заявителя

______________________________

<*> При пользовании жилым помещением в многоквартирном доме на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, при пользовании жилым помещением в многоквартирном доме на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением в многоквартирном доме на праве собственности - собственником (собственниками).