Приложение N 6. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земельного участка, находящегося в
собственности городского округа город
Губкинский Ямало-Ненецкого автономного
округа, либо земель или земельного участка,
государственная собственность на которые
не разграничена, без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

                            ФОРМА СОГЛАСИЯ

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

________________________________________________________________________,

           (наименование, серия и номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован по адресу: _____________________________________________,

в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N   152-ФЗ   "О

персональных данных", в  целях   использования   земель   или   земельных

участков, находящихся в государственной или муниципальной  собственности,

для размещения объектов, размещение которых   может   осуществляться   на

землях или земельных  участках,   находящихся   в   государственной   или

муниципальной собственности, без предоставления  земельных   участков   и

установления   сервитутов,   публичного   сервитута   (за     исключением

нестационарных торговых объектов и рекламных конструкций) даю ___________

________________________________________________________________________,

                 (наименование уполномоченного органа)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

свое согласие на обработку моих персональных данных, а именно:   фамилия,

имя, отчество (при наличии),   паспортные   данные,   контактные   данные

(телефон, e-mail).

Настоящее согласие предоставляется мной на   осуществление   действий   в

отношении моих  персональных   данных,   включая   совершение   следующих

действий: любое действие (операция) или совокупность действий (операций),

совершаемых с использованием средств автоматизации или без  использования

таких  средств   с   персональными   данными,   включая   сбор,   запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,