Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на использование земельного участка, находящегося в собственности городского округа город Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа, либо земель или земельного участка, государственная собственность на которые не разграничена и расположенных на территории городского округа город Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земельного участка, находящегося в
собственности городского округа город
Губкинский Ямало-Ненецкого автономного
округа, либо земель или земельного участка,
государственная собственность на которые
не разграничена, без предоставления
земельных участков и установления
сервитута, публичного сервитута"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                              Начальнику департамента по управлению

                              муниципальным имуществом города Губкинского

                              ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                                  реквизиты документа, удостоверяющего

                                   личность, - для физического лица;

                                 наименование, организационно-правовая

                                форма, - для юридического лица; фамилия,

                               имя, отчество (при наличии) представителя

                                    заявителя и реквизиты документа,

                                 подтверждающего его полномочия, - для

                                       представителя заявителя)

                              Место жительства (место нахождения):

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ОГРН: _____________________________________

                                            (для юридических лиц)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                  (почтовый адрес, адрес электронной

                                      почты, контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче разрешения на использование земельного участка,

         находящегося в собственности городского округа город

      Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа, либо земель

       или земельного участка, государственная собственность на

         которые не разграничена и расположенных на территории

           городского округа город Губкинский Ямало-Ненецкого

       автономного округа, без предоставления земельных участков

             и установления сервитута, публичного сервитута

     Прошу выдать разрешение на использование ___________________________

                                                (земель или земельного

_________________________________________________________________________

                 участка или части земельного участка)

с кадастровым номером ___________________________________________________

                        (в случае, если планируется использование всего

________________________________________________________________________.

               земельного или части земельного участка)

Предполагаемая цель использования земель или земельного участка _________

________________________________________________________________________,

   (указать в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса

                         Российской Федерации)

на срок ________________________________________________________________.

            (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34

                    Земельного кодекса Российской Федерации)

________________________________________________________________________.

       (информация о необходимости осуществления рубок деревьев,

       кустарников, расположенных в границах земельного участка,

         части земельного участка или земель из состава земель

      населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны

    и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта,

       связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для

         обеспечения космической деятельности, земель обороны,

        безопасности и земель иного специального назначения (за

      исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23

      Лесного кодекса Российской Федерации), в отношении которых

           подано заявление, - в случае такой необходимости)

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Способ получения уведомлений о ходе рассмотрения заявления (отметить

один вариант):

+-+

| | на адрес электронной почты ___________________________;

+-+

+-+

| | в электронной форме с использованием Единого портала;

+-+

+-+

| | по номеру телефона _________________________.

+-+

     Способ получения результата рассмотрения  заявления  (отметить  один

вариант):

+-+

| | через МФЦ;

+-+

+-+

| | почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

+-+

+-+

| | на адрес электронной почты ____________________________;

+-+

+-+

| | в электронной форме с использованием Единого портала

+-+

       Заявитель

(представитель заявителя): ___________________________ __________________

                             фамилия, имя, отчество        (подпись)

                                  (при наличии)

"___" __________ 20___ г.