Приложение N 1. Заявление на предоставление единовременной денежной выплаты гражданам Российской Федерации, заключившим контракт о прохождении военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации в целях участия в специальной военной операции

Приложение N 1
к Порядку предоставления единовременной
денежной выплаты гражданам, убывшим для
прохождения военной службы из Новолялинского
городского округа через Военный комиссариат
Свердловской области или пункт отбора на
военную службу по контракту (1 разряда) города
Екатеринбурга Министерства обороны Российской
Федерации, заключившим контракт о прохождении
военной службы с Министерством обороны Российской
Федерации, зачисленным в списки воинских
частей и проходящими службу по контракту

                             В Администрацию

                             Новолялинского городского округа

                             от__________________________________________

                             ____________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                 (последнее - при наличии) заявителя)

                             Адрес регистрации___________________________

                             ____________________________________________

                             паспорт: серия_______номер__________________

                             выдан_______________________________________

                                       (дата и выдачи и кем выдан)

                             ____________________________________________

                             телефон: ___________________________________

                                Заявление

       на предоставление единовременной денежной выплаты гражданам

        Российской Федерации, заключившим контракт о прохождении

         военной службы в Вооруженных Силах Российской Федерации

              в целях участия в специальной военной операции

     Прошу предоставить единовременную денежную выплату в размере 100 000

(Сто тысяч) рублей ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) военнослужащего)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (дата рождения) (паспорт: серия, номер, кем, когда выдан)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрированному по месту жительства (месту пребывания) по адресу:____

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

заключившему контракт  о прохождении  военной  службы в Вооруженных Силах

Российской Федерации в целях участия в специальной военной операции.

Контракт заключен _______________________________________________________

                                  (дата заключения контракта)

Наименование комиссариата________________________________________________

Единовременную денежную выплату прошу перечислить:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (полное наименование кредитной организации)

на л/с N ________________________________________________________________

на имя __________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________.

          (последнее - при наличии) военнослужащего полностью)

Приложение:

1. копия паспорта военнослужащего;

2. банковские реквизиты счета военнослужащего;

3. копия ИНН военнослужащего;

4. копия СНИЛС военнослужащего;

5. документ, подтверждающий факт заключения контракта;

6. иные документы, указанные в Порядке.

Дополнительно   прилагается   доверенность   (если   заявление   подается

представителем по доверенности).

Способ уведомления о принятом решении:

1. Почта ________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                             (указать адрес)

2. Электронный адрес ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

                     (указать адрес электронной почты)

Достоверность сведений, содержащихся в заявлении, подтверждаю:

_____________________________ /__________________________________________

     (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)

     2.    С  Порядком  предоставления  единовременной  денежной  выплаты

гражданам   Российской  Федерации,  заключившим  контракт  о  прохождении

военной  службы  в Вооруженных Силах Российской Федерации в целях участия

в специальной военной операции, ознакомлен(-а):

_____________________ /___________________________________ ______________

 (подпись заявителя)          (фамилия, инициалы)              (дата)

     3.  Ознакомлен(-а), что единовременная денежная выплата производится

единовременно и однократно:

_____________________________ /__________________________________________

     (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)

Заявление и документы в количестве __________ экз. приняты:

___________________________ /___________________________________________/

(подпись должностного лица)                (фамилия, инициалы)

"__" ________ 202__ года

     Даю  согласие  на  обработку  и передачу персональных данных в целях

осуществления единовременной выплаты.

_____________________________ /__________________________________________

     (подпись заявителя)                 (фамилия, инициалы)

"_____" ________ 202__ года