Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Исполнительного комитета
от 15 августа 2024 г. N 5326

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по согласованию проведения
переустройства и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме

                            В ___Исполнительный комитет муниципального___

                             (наименование органа местного самоуправления

                            ______образования город Набережные Челны_____

                                       муниципального образования)

                                Заявление

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

 от _____________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

 ________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

 ________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

 ________________________________________________________________________

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

 ________________________________________________________________________

                                интересы)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Примечание.  Для физических лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

              реквизиты  документа,  удостоверяющего   личность   (серия,

              номер,  кем  и  когда  выдан),  место     жительства, номер

              телефона; для представителя физического  лица  указываются:

              фамилия,    имя,    отчество    представителя,    реквизиты

              доверенности, которая прилагается к заявлению.

              Для    юридических    лиц    указываются:     наименование,

              организационно-правовая  форма,  адрес  места   нахождения,

              номер    телефона,    фамилия,    имя,       отчество лица,

              уполномоченного представлять интересы юридического лица,  с

              указанием   реквизитов   документа,     удостоверяющего эти

              правомочия и прилагаемого к заявлению.

 Место нахождения жилого помещения: _____________________________________

                                         (указывается полный адрес:

 ________________________________________________________________________

    субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

 ________________________________________________________________________

     улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

 ________________________________________________________________________

 Собственник(-и) жилого помещения: ______________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Прошу разрешить ________________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство и

 _______________________________________ жилого помещения, занимаемого на

     перепланировку - нужное указать)

 основании ______________________________________________________________

  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

 ________________________________________________________________________

 согласно прилагаемому  проекту   (проектной документации) переустройства

 и (или) перепланировки жилого помещения.

 Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"___________ 20__ г.

 по "___"______ 20__ г.

 Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______  часов

 в ___________________________ дни.

      Обязуюсь:

      осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с  проектом

 (проектной документацией);

      обеспечить     свободный     доступ     к          месту проведения

 ремонтно-строительных   работ   должностных    лиц       органа местного

 самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа

 для проверки хода работ;

      осуществить  работы  в  установленные   сроки   и   с   соблюдением

 согласованного режима проведения работ.

      Согласие  на  переустройство  и (или)  перепланировку   получено от

 совместно проживающих совершеннолетних членов  семьи  нанимателя  жилого

 помещения по договору социального найма от

 "___"___________ 20__ г. N ____________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись 1	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

_____________________________

¹ Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

_____________________________

 К заявлению прилагаются следующие документы:

 1. _____________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

 ________________________________________________________________________

  переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

 ________________________________________________________________________

               подлинник или нотариально заверенная копия)

 _______________________ на __________ листах;

 2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

 жилого помещения на _____________________ листах;

 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

 помещения на __________________ листах;

 4)  заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,   истории и

 культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

 жилого помещения (представляется в случаях, если такое  жилое  помещение

 или дом, в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,

 истории или культуры) на ________________ листах;

 5) документы,  подтверждающие  согласие  временно  отсутствующих  членов

 семьи нанимателя  на  переустройство   и (или)   перепланировку   жилого

 помещения, на ___________________________ листах (при необходимости);

 6) иные документы: _____________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

 Подписи лиц, подавших заявление*:

 "___"_________ 20__ г. _____________________ ___________________________

        (дата)           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

 "___"_________ 20__ г. _____________________ ___________________________

        (дата)           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

 "___"_________ 20__ г. _____________________ ___________________________

        (дата)           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

 "___"_________ 20__ г. _____________________ ___________________________

        (дата)           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи

                                                       заявителя)

 ------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

 Документы представлены на приеме               "___"____________ 20__ г.

 Входящий номер регистрации заявления           _________________________

 Выдана расписка в получении документов         "___"____________ 20__ г.

                                                N _______________________

 Расписку получил                               "___"____________ 20__ г.

                                                _________________________

                                                    (подпись заявителя)

 _______________________________________________

                (должность,

 _______________________________________________    _____________________

 Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)           (подпись)

_____________________________

^* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

_____________________________