Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде возмещения расходов на ремонт жилых помещений, предоставленных по договору найма жилых помещений коммерческого использования

Приложение N 1
к Порядку реализации дополнительной меры
социальной поддержки граждан, принимающих
(принимавших) участие в специальной военной
операции на территориях Украины, Донецкой
Народной Республики, Луганской Народной
Республики, Херсонской и Запорожской областей,
и членов их семей, проживающих на территории
Петропавловск-Камчатского городского округа,
в виде возмещения расходов на ремонт жилых
помещений, предоставленных по договору найма
жилых помещений коммерческого использования

Начальнику Управления образования администрации

Петропавловск-Камчатского городского округа

_______________________________________________

Заявление
о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде возмещения расходов на ремонт жилых помещений, предоставленных по договору найма жилых помещений коммерческого использования

Фамилия _______________________________________________________________

Имя ___________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ________________________________________________

Дата рождения _________________________________________________________

Адрес регистрации (пребывания) по месту жительства ____________________

___________________________________________________________________________

Телефон _______________________________________________________________

Наименование кредитной организации, в которой открыт счет заявителя ___________

___________________________________________________________________________

Номер расчетного счета, на который должна быть перечислена социальная поддержка в виде возмещения расходов ______________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (СНИЛС) ______

___________________________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество, дата рождения, СНИЛС (несовершеннолетнего ребенка (детей)

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения, СНИЛС (членов семьи заявителя старше 18 лет, с указанием родства (мать, отец), свойства (муж, жена):

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

В браке состою/ не состою _____________________________________________

Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) супруги /супруга _________________

___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ ^<*>

__________________________________________________________________________;

Прошу возместить расходы на ремонт жилых помещений, предоставленных по договору найма жилых помещений коммерческого использования

К заявлению прилагаю следующие документы:

N	Наименование документа	Количество экземпляров

Предупрежден об ответственности за достоверность представленных сведений, а также подтверждающих их документов.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, осуществляемую без использования (с использованием) средств автоматизации, а также на истребование в иных органах и организациях сведений в целях предоставления мне дополнительной меры социальной поддержки в виде возмещения расходов на ремонт жилых помещений, предоставленных по договору найма жилых помещений коммерческого использования, в соответствии с Решением Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 01.07.2024 N 137-нд "О дополнительной мере социальной поддержки граждан, принимающих (принимавших) участие в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей, и членов их семей, проживающих на территории Петропавловск-Камчатского городского округа, в виде возмещения расходов на ремонт жилых помещений, предоставленных по договору найма жилых помещений коммерческого использования".

"___" _____________ 20____ г. _________________________________________

Подпись заявителя

Заявление и документы на ______ листах принял

_____________________ _________________________________________________

Подпись Расшифровка подписи

"___" _____________ 20____ г.

Заполняется специалистом Управления образования администрации Петропавловск-Камчатского городского округа

______________________________

_{<*> - заполняется при наличии зарегистрированного в органах ЗАГСА брака Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) и дата рождения супруга /супруга и (или) близких родственников (близкого родственника)}

______________________________