Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Департамента социального
развития Тюменской области
от 14.08.2024 N 37-р

Приложение N 1
к Регламенту

                                  ФОРМА

            ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                              В _________________________________________

                               (указывается орган местного самоуправления

                              ___________________________________________

                              (уполномоченный орган) по месту жительства)

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

             на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения: __________________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Тел.: ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт гражданина РФ	Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан

Адрес регистрации заявителя  на  территории субъекта Российской Федерации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

Дата рождения: __________________________________________________________

СНИЛС: __________________________________________________________________

Тел.: ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт гражданина РФ	Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан

Адрес регистрации представителя

_________________________________________________________________________

Сведения о жилом помещении

Кем является заявитель (собственник, наниматель, пользователь жилого помещения в государственном или муниципальном жилищном фонде, член жилищно-строительного кооператива, члены семьи нанимателя жилого помещения по договору найма в частном жилищном фонде, члена жилищного или жилищно строительного кооператива, собственника жилого помещения, проходящих военную службу по призыву в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях и органах, созданных в соответствии с законодательством Российской Федерации, либо осужденных к лишению свободы, либо признанных безвестно отсутствующими, либо умерших или объявленных умершими, либо находящихся на принудительном лечении по решению суда, при условии, что данные члены семьи продолжают постоянно проживать в ранее занимаемых совместно с этими гражданами жилых помещениях)

Кадастровый номер жилого помещения

     Прошу    предоставить    субсидию   на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (свидетельство о браке кем и когда выдан, N актовой записи, свидетельство о рождении детей, кем и когда выдан, N актовой записи)	Обучается по очной форме обучения (договор/бюджет, наименование образовательного учреждения)
1.
2.
3.
4.

     Члены  семьи,  не  зарегистрированные  по  месту  жительства в жилом

помещении,  на  оплату  которого  оформляется  субсидия,  и являющиеся по

отношению  ко  мне  (зарегистрированным  по  месту жительства членам моей

семьи)  супругами,  родителями  (усыновителями) несовершеннолетних детей,

несовершеннолетними детьми:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Степень родства	N паспорта, свидетельства о рождении (усыновлении), свидетельства о браке, серия и кем и когда выдан
1

     -    Заявляю,    что    за   последние  шесть  календарных  месяцев,

предшествующих  месяцу  перед  месяцем  подачи  настоящего заявления, я и

члены моей семьи (нужное отметить):

       получали  доходы  от  трудовой  деятельности, предпринимательской

деятельности,  обучения в образовательных организациях, полученных в виде

алиментов,  иных  доходов, которые могут быть подтверждены документально;

(нужное отметить):

Наименование вида дохода	ФИО члена семьи - получателя дохода	Наименование и местонахождение организации
Доходы от трудовой деятельности
Доходы от предпринимательской деятельности
Доходы от обучения в образовательных организациях
Алименты
Иные доходы, которые могут быть подтверждены документально (указать)

       не  получали  доходы  в  виде  социальных  выплат (пенсий, выплат

безработным,    мер    социальной    поддержки  и  т.п.),  от  имущества,

принадлежащего  на  праве собственности, другие доходы, не подтвержденные

документально;

         получали    другие    доходы  (при  отсутствии  возможности  их

документального подтверждения) (нужное отметить):

Наименование вида дохода		ФИО члена семьи - получателя дохода	Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи		1 месяц	2	3	4	5	6
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы _____________ (указать)

       Я  и  члены  моей  семьи  за последние шесть календарных месяцев,

предшествующих  месяцу  перед  месяцем  подачи  настоящего  заявления, не

получали доходов, подлежащих декларированию.

     Я  (члены  моей  семьи) не имею (ем) доходов по следующим основаниям

(нужное подчеркнуть):

     а) я (члены моей семьи) имею (ем) статус безработного (ых);

     б)  я  (члены  моей  семьи)  -  граждане  до  23  лет, обучающиеся в

образовательных    учреждениях    начального,    среднего    и    высшего

профессионального образования по очной форме обучения;

     в) я (члены моей семьи) отношусь (ся) к следующим категориям:

     1.  несовершеннолетние  граждане  дошкольного  и школьного возраста,

обучающиеся  в  общеобразовательных  учреждениях  начального  и  среднего

образования;

     2.   лица,  содержащиеся  под  стражей  на  период  предварительного

следствия и судебного разбирательства;

     3.  лица,  находящиеся  в  розыске  на  период  до  признания  его в

установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления умершим;

     4.    неработающие   трудоспособные  лица,  осуществляющие  уход  за

нетрудоспособными     гражданами,    детьми-инвалидами    и    получающие

компенсационные выплаты по уходу;

     5.    многодетные    матери   (отцы),  воспитывающие  трех  и  более

несовершеннолетних детей;

     6. беременные женщины со сроком беременности не менее 28 недель;

     7.  лица,  находящиеся на длительном стационарном лечении (на период

такого лечения);

     8.  матери  (отцы), осуществляющие уход за ребенком до достижения им

трехлетнего  возраста,  не получающие ежемесячной компенсационной выплаты

гражданам,    состоящим  в  трудовых  отношениях  на  условиях  трудового

договора  и  находящимся  в отпуске по уходу за ребенком до достижения им

трехлетнего  возраста,  или  иные родственники, фактически осуществляющие

уход за такими детьми (один на семью);

_________________________________________________________________________

     г) я (члены моей семьи) осужден (ны) к аресту или лишению свободы.

_________________________________________________________________________

     Прошу    перечислять    субсидию    на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг (нужное отметить):

         через    организацию   федеральной  почтовой  связи  по  адресу

регистрации по месту жительства

       через организацию федеральной почтовой связи по адресу, отличному

от адреса регистрации по месту жительства

_________________________________________________________________________

     (указывается  наименование  региона,  района,  города,  села,  иного

населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, комнаты)

      на счет в банке. Сведения о реквизитах счета в банке:

наименование банка ______________________________________________________

БИК ________________________________ ИНН ________________________________

КПП _____________________________________________________________________

        (присвоенные банку при постановке на учет в налоговом органе)

номер счета заявителя ___________________________________________________

Уведомлять о принятом решении и ходе рассмотрения заявления прошу:

по почтовому адресу: ___________________________________________________;

по адресу электронной почты: ___________________________________________;

в личном кабинете заявителя на едином портале: 

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1.
2.
3.
4.
5.

     Обязуюсь  в  случае изменения обстоятельств в семье (изменение места

постоянного  жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства

получателя  субсидии и (или) членов его семьи, размера доходов получателя

субсидии  и  (или)  членов  его  семьи,  приходящихся на расчетный период

(если   эти  изменения  повлекли  утрату  права  на  получение  субсидии)

представить  подтверждающие  документы  в  течение  одного  месяца  после

наступления этих событий.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (на).

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных  в соответствии с Федеральными законами от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об

информации,   информационных  технологиях   и   о   защите   информации",

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись заявителя _________________                Дата _________________

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ___________ 20__ года и зарегистрированы под N ____________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. без сокращений)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ____________ 20__ года и

зарегистрировано под N __________

_________________________________________________________________________

  (подпись) (Ф.И.О. (без сокращений) специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок ____________________________