Приложение N 5. Протокол осмотра

Приложение N 5
к постановлению
администрации
муниципального образования
город Ефремов
от 15.08.2024 г. N 1449

(Типовая форма протокола осмотра)

Администрация муниципального образования город Ефремов

(наименование органа муниципального контроля)

Протокол осмотра

	"		"			20		г.
(место составления протокола)		(дата составления протокола)
Осмотр начат "__" ______ 20__ г. в __ ч. __ мин. Осмотр окончен "__" ______ 20__ г. в __ ч. __ мин.

______________________________________________________________________________

(должность, ФИО инспектора, составившего протокол)

При проведении______________________________________________________________

(вид контрольного мероприятия)

на основании _________________________________________________________________

(реквизиты распоряжения о проведении контрольного мероприятия)

в отношении _________________________________________________________________

(наименование (ФИО) контролируемого лица (за исключением проведения осмотра при проведении выездного обследования))

В соответствии со статьей 76 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" проведен осмотр _______________________________ ________________________________________________________________________________

(перечень осмотренных территорий и помещений (отсеков), а также вид, количество и иные идентификационные признаки обследуемых объектов, имеющие значение для контрольного мероприятия)

Находящихся по адресу:______________________________________________________

В присутствии (отсутствие):___________________________________________________

________________________________________________________________________________

(указание о присутствии/отсутствии контролируемого лица либо его представителя (ФИО, должность, реквизит документа, подтверждающий полномочия), иное лицо)

С применением видеозаписи:__________________________________________________

(указание модели технического средства)

Осмотром установлено:________________________________________________________

К протоколу прилагаются:_____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(указываются материалы, полученные при проведении осмотра при их наличии, в том числе план-схемы, фототаблицы, видеозаписи)

С протоколом осмотра ознакомлен(а), протокол осмотра получил(а):________

___________________________________________________________________

(ФИО, дата, подпись контролируемого лица либо его уполномоченного представителя)

Заявления и замечания, поступившие от участвующих лиц в ходе и по окончании осмотра:___________________________________________________

____________________________________________________________________

(отметка об ознакомлении с протоколом осмотра (за исключением проведения осмотра при проведении выездного обследования)) ФИО, дата подпись)

Протокол осмотра направлен__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(отметка о направления контролируемому лицу протокола осмотра в соответствии со статьей 21 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации")

(должность инспектора, составившего протокол осмотра)		(подпись)		(ФИО)