Приложение 1. Заявление о заключении договора на размещение нестационарного торгового объекта на территории городского округа город Выкса Нижегородской области

Приложение 1
к административному регламенту
администрации городского округа город
Выкса Нижегородской области по
предоставлению муниципальной
услуги "Заключение договора на
размещение нестационарного торгового
объекта на территории городского округа
город Выкса Нижегородской области"

Главе местного самоуправления городского

округа город Выкса Нижегородской области

__________________________________________

От _______________________________________

(наименование и организационно-правовая

форма юридического лица, Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя, Ф.И.О.,

применяющего специальный налоговый

режим "Налог на профессиональный доход")

__________________________________________

ОГРН ____________________________________

ИНН _____________________________________

Телефон (факс) заявителя ___________________

Адрес юридического лица __________________

__________________________________________

Адрес регистрации индивидуального

предпринимателя/физического лица

__________________________________________

__________________________________________

ФИО уполномоченного представителя заявителя

__________________________________________

Паспортные данные представителя заявителя

__________________________________________

(серия, номер, каким органом

и когда выдан паспорт)

Документ, подтверждающий полномочия

представителя заявителя

__________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Заявление
о заключении договора на размещение нестационарного торгового объекта на территории городского округа город Выкса Нижегородской области

Прошу Вас заключить договор на размещение нестационарного объекта:

Тип объекта _____________________________________________________

Специализация объекта ___________________________________________

Режим работы объекта ____________________________________________

________________________________________________________________

Адрес размещения объекта в соответствии с утвержденной схемой размещения нестационарных торговых объектов:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Срок действия Договора __________________________________________

(срок, на который заявитель желает получить Договор не более срока, установленного схемой размещения НТО)

К заявлению прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (указать один из перечисленных способов):

Направить на электронную почту (указать):
Направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ (в случае если заявление подано через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)/Единый Интернет-портал государственных и муниципальных услуг (функций) Нижегородской области, при наличии у заявителя технической возможности подписания ЭЦП)
Выдать на бумажном носителе в ГБУ НО "УМФЦ"
Выдать на бумажном носителе при личном обращении в администрацию городского округа город Выкса Нижегородской области
Направить почтовым отправлением по адресу: ________________________________________________

Прошу проинформировать меня о ходе предоставления муниципальной услуги путем (указать):

Направления сообщения на электронную почту ________________________________________________
Направление сообщения в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/Едином Интернет-портале государственных и муниципальных услуг (функций) Нижегородской области

С обработкой, передачей и хранением персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях и объеме, необходимых для получения муниципальной услуги согласен(ны).

Подпись лица, подавшего заявление:

"___" _________ 20__ г.
(дата)		(подпись заявителя или уполномоченного лица)		(расшифровка подписи заявителя или уполномоченного лица)