Приложение N 3. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок, допущенных в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Регистрация установки и замены надмогильных сооружений"

ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении опечаток и (или) ошибок, допущенных в документах, выданных в результате предоставления муниципальной услуги

"__" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Место жительства заявителя
1.1.3	Почтовый адрес
1.1.4	Адрес электронной почты
1.1.5	Номер контактного телефона
1.1.6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.1.6.1	Вид
1.1.6.2	Серия, номер
1.1.6.3	Выдан
1.1.6.4	Дата выдачи
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
1.2.2	Организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц
1.2.3	Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
1.2.4	Юридический адрес
1.2.5	Почтовый адрес
1.2.6	Адрес электронной почты
1.2.7	Номер контактного телефона

2. Данные представителя (уполномоченного лица)

2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2	Место жительства заявителя
2.3	Почтовый адрес
2.4	Адрес электронной почты
2.5	Номер контактного телефона
2.6	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
2.6.1	Вид
2.6.2	Серия, номер
2.6.3	Выдан
2.6.4	Дата выдачи

3. Сведения об уведомлении о регистрации установки и замены надмогильных сооружений

N	Орган, выдавший уведомление о регистрации установки и замены надмогильных сооружений	Номер документа	Дата документа

4. Обоснование для внесения исправлений в уведомление о регистрации установки и замены надмогильных сооружений

N	Данные (сведения), указанные в уведомлении о регистрации установки и замены надмогильных сооружений	Данные (сведения), которые необходимо указать в уведомлении о регистрации установки и замены надмогильных сооружений	Обоснование с указанием реквизита (-ов) документа (-ов), документации, на основании которого выдано уведомление о регистрации установки и замены надмогильных сооружений

Прошу внести исправления в уведомление о регистрации установки и замены надмогильных сооружений

Приложение: _________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:_____________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ______________________ _____________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_______________________		__________________________________
(подпись)		фамилия, имя, отчество (при наличии)