Приложение 8. Форма отзыва законным представителем согласия субъекта персональных данных на обработку его персональных данных

Приложение 8
к Политике обработки и защиты
персональных данных Администрации
Кусинского муниципального района

   Форма отзыва законным представителем согласия субъекта персональных

               данных на обработку его персональных данных

                         В Администрация Кусинского муниципального района

                         от _____________________________________________

                                                                    (ФИО)

                         ________________________________________________

                                              (номер основного документа,

                                                удостоверяющего личность,

                         ________________________________________________

                              сведения о дате выдаче указанного документа

                         ________________________________________________

                            и выдавшем его органе, реквизиты доверенности

                                     или иного документа, подтверждающего

                         ________________________________________________

                                      полномочия законного представителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с ________________________________________________________

    (сведения, подтверждающие участие субъекта персональных данных в

   отношениях с оператором (номер договора, дата заключения договора,

  условное словесное обозначение и (или) иные сведения), либо сведения,

     иным образом подтверждающие факт обработки персональных данных

                              оператором,)

     в   Администрации   Кусинского   муниципального   района    (456940,

Челябинская область, г. Куса, ул. М. Бубнова, д. 16) происходит обработка

персональных данных субъекта персональных данных:

________________________________________________________________________,

                             (ФИО субъекта)

_________________________________________________________________________

      (номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта

               персональных данных, сведения о дате выдачи

_________________________________________________________________________

               указанного документа и выдавшем его органе)

     В  соответствии  с  пунктом  2  статьи  9  Федерального    закона "О

персональных данных" отзываю согласие на  обработку  персональных  данных

указанного субъекта персональных данных.

Причина отзыва согласия на обработку персональных данных: _______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с пунктом  2  статьи  9  Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Ответ на настоящий запрос прошу  направить  в  письменной   форме по

адресу: ________________________________ в предусмотренный законом срок.

"___" ________ 20__г.                           _________________________

                                                       (подпись)