Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                                    Форма

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                        (наименование органа местного

                                      самоуправления по месту нахождения

                                           переустраиваемого и (или)

                                          перепланируемого помещения

                                            в многоквартирном доме)

                                  Заявление

            о переустройстве и (или) перепланировке помещения

                            в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (для юридических лиц - полное и сокращенное (при наличии)

    наименования, основной государственный регистрационный номер (для

   иностранного юридического лица - регистрационный номер, присвоенный

 данному юридическому лицу в стране регистрации (инкорпорации), или его

аналог); для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия

 и номер документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту

                              жительства;)

Прошу согласовать проведение ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     (переустройство, перепланировка или переустройство и перепланировка)

помещения в многоквартирном доме по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (субъект Российской Федерации, муниципальное образование, улица,

 дом, корпус, строение, квартира (комната), номер помещения (последнее -

для нежилых помещений), кадастровый номер объекта недвижимого имущества)

согласно представленному проекту ________________________________________

                                    (переустройство, перепланировка или

                                      переустройство и перепланировка)

помещения в многоквартирном доме.

     К заявлению о переустройстве  и  (или)  перепланировке   помещения в

многоквартирном доме прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________ на _____ листах;

            (вид, номер и дата правоустанавливающих документов на

переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном доме

   (если право на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в

 многоквартирном доме зарегистрировано в Едином государственном реестре

    недвижимости, то документ представляется по инициативе заявителя)

     2) проект __________________________________________________________

________________________________________________________ на _____ листах;

          (наименование, номер и дата проекта переустройства и (или)

  перепланировки переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в

                          многоквартирном доме)

     3)   протокол   общего   собрания    собственников    помещений    в

многоквартирном доме

_________________________________________________________________________

________________________________________________________ на _____ листах;

     (наименование (при наличии), номер и дата протокола общего собрания

     собственников помещений в многоквартирном доме о согласии всех

собственников помещений в многоквартирном доме на переустройство и (или)

перепланировку помещения в многоквартирном доме в случае, предусмотренном

       частью 2 статьи 40 Жилищного кодекса Российской Федерации)

     4) технический паспорт _____________________________________________

________________________________________________________ на _____ листах;

     (номер и дата выдачи технического паспорта переустраиваемого и (или)

      перепланируемого помещения в многоквартирном доме) (документ

                 представляется по инициативе заявителя)

     5) согласие всех членов семьи нанимателя, занимающих жилое помещение

по договору социального найма на _____ листах;

_________________________________________________________________________

           (если заявителем является уполномоченный наймодателем на

представление предусмотренных настоящим пунктом документов наниматель (в

        том числе временно отсутствующие члены семьи нанимателя)

 переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения по договору

                           социального найма)

     6) заключение ______________________________________________________

________________________________________________________ на _____ листах;

        (номер, дата выдачи и наименование органа по охране памятников

  архитектуры, истории и культуры, выдавшего заключение о допустимости

      проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в

    многоквартирном доме, если такое помещение или дом, в котором оно

    находится, является памятником архитектуры, истории или культуры)

            (документ представляется по инициативе заявителя)

     7) _________________________________________________________________

________________________________________________________ на _____ листах;

     (вид, номер и дата документа, подтверждающего полномочия заявителя)

"___" ________ 20__ г.   _______________________   ______________________

                           (подпись заявителя         (фамилия, имя,

                          или  уполномоченного     отчество (при наличии)

                                 им лица)