Приложение N 4. Заявление (Жалоба)

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                   от ___________________________________

                                           (ф.и.о. должностного лица,

                                           полное наименование органа,

                                            адрес местонахождения)

                                   от ___________________________________

                                        (полное наименование заявителя -

                                         юридического лица или фамилия,

                                        имя и отчество физического лица)

                              Заявление (Жалоба)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                (Дата, подпись заявителя)