Приложение. Ходатайство о согласовании проведения мероприятия и (или) съемки

Приложение
к Порядку согласования проведения
культурно-зрелищных мероприятий и теле-,
видео-, киносъемок на объектах, находящихся
в муниципальной собственности
Ржевского муниципального округа
Тверской области

                              Ходатайство 

           о согласовании проведения мероприятия и (или) съемки

     1. Наименование муниципального учреждения

_________________________________________________________________________

     2.    Фамилия,    имя,  отчество  (при  наличии)  либо  наименование

организатора    мероприятия    и   (или)   съемки   (или   представителя)

(далее - организатор)

     3. Место жительства (пребывания) либо место нахождения организатора

_________________________________________________________________________

     4. Номер контактного телефона организатора

_________________________________________________________________________

     5. Наименование мероприятия и (или) съемки

_________________________________________________________________________

     6. Место проведения мероприятия и (или) съемки

_________________________________________________________________________

     7. Период (срок) проведения мероприятия и (или) съемки

_________________________________________________________________________

     8. Начало мероприятия и (или) съемки в часов минут.

_________________________________________________________________________

     9. Окончание мероприятия и (или) съемки в часов минут.

_________________________________________________________________________

     10.  Предполагаемое количество участников мероприятия и (или) съемки

- ______ человек.

     11.  Намерение  использовать  предметы  и  вещества,  представляющие

повышенную опасность для жизни, здоровья людей

_________________________________________________________________________

     12. Сведения об участии в мероприятии и (или) съемке животных

_________________________________________________________________________

     Приложения:

     1)  регламент  проведения  мероприятия  и  (или) съемки (в том числе

подготовительные    мероприятия,  монтаж,  демонтаж  оборудования,  время

начала и окончания использования помещения);

     2)  сценарий  проведения  мероприятия  и  (или)  описание  основного

сюжета съемки;

     3)   согласие  организатора  на  обработку  персональных  данных  (в

случае,  если  организатором  является физическое лицо или индивидуальный

предприниматель);

     4)  размер платы за услуги по техническому обеспечению мероприятия и

(или) съемки;

     5)    смету    расходов  государственного  учреждения,  связанных  с

проведением мероприятия и (или) съемки;

     6)  заключение о финансово-экономической целесообразности проведения

мероприятия и (или) съемки;

     7)  перечень  имущества  муниципального  учреждения,  планируемого к

использованию организатором.

     Дата "___" __________ 20___ г.

     Подпись ____________________________________________________________

                      (руководитель  муниципального  учреждения

                       (или лицо, исполняющее его обязанности)

     Все строки обязательны для заполнения.