Приложение 1. Заявление о выдаче выписки из похозяйственной книги

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача выписки из похозяйственной книги"

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА

_____________________________________________

_____________________________________________

(наименование уполномоченного органа,

предоставляющего муниципальную услугу)

от ___________________________________________

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность

(серия, номер, кем и когда выдан);

для представителя указываются:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

представителя, реквизиты доверенности,

которая прилагается к заявлению)

проживающего(ей) по адресу:

_____________________________________________

_____________________________________________

Номер контактного телефона:

_____________________________________________

Адрес электронной почты:

_____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из похозяйственной книги

Прошу выдать выписку из похозяйственной книги в отношении личного подсобного хозяйства

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

(указывается перечень запрашиваемых заявителем (его представителем) сведений из похозяйственной книги)

ведущегося на земельном участке с кадастровым номером ________________,

расположенном по адресу: ____________________________________________.

К заявлению прилагаю:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Мною выбирается следующий способ получения (выдачи) конечного результата предоставления муниципальной услуги:

в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при

личном обращении в Уполномоченный орган, предоставляющий муниципальную услугу (далее - Уполномоченный орган);

в виде электронного документа, который направляется Уполномоченным органом

заявителю через Единый портал (в случае, если настоящее заявление направлено в электронной форме с использованием Единого портала);

Я уведомлен(а) об имеющихся препятствиях для предоставления муниципальной услуги в связи с отсутствием при подаче данного заявления следующих документов:

(заполняется специалистом Уполномоченного органа, предоставляющего муниципальную услугу, ответственным за регистрацию документов, с указанием наименования документов, перечисленных в пункте 2.6.1 подраздела 2.6 раздела II Административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Выдача выписки из похозяйственной книги", утвержденного постановлением Администрации Южского муниципального района (далее - Административный регламент)

Я уведомлен(а) об имеющихся препятствиях для предоставления муниципальной услуги в связи с несоответствием представленных документов требованиям, установленным Административным регламентом:

(заполняется специалистом Уполномоченного органа, ответственным за регистрацию документов)

Я уведомлен(а) о номере телефона, по которому можно узнать о результатах предоставления муниципальной услуги по истечении срока выдачи конечного результата предоставления муниципальной услуги:

_______________________________________________________.

____________________________ (дата, подпись заявителя)

________________________________ (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

Конечный срок предоставления муниципальной услуги:

"____" _______________ 20____ г.

______________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), подпись специалиста Уполномоченного органа, ответственного за регистрацию документов)

________________________ (дата, номер регистрации заявления)