Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Амурской области
от 19.08.2024 N 645

                             Заявление

        о включении в реестр стартапов Амурской области,

            осуществляющих деятельность в области

                  информационных технологий

                                            Министерство цифрового

                                            развития и связи

                                            Амурской области

                                            от __________________________

                                               (наименование организации)

     В  соответствии  с Порядком формирования и ведения реестра стартапов

Амурской  области,  осуществляющих  деятельность в области информационных

технологий,  утвержденным  постановлением  Правительства Амурской области

от 14.09.2023 N 768, прошу включить

_________________________________________________________________________

                        (полное наименование организации)

в реестр стартапов Амурской  области,   осуществляющих   деятельность   в

области информационных технологий.

N п/п	Информация	Поле для заполнения
1	2	3
1	Сведения о заявителе
1.1	Полное наименование
1.2	ОГРН
1.3	ИНН
1.4	Номер телефона
1.5	Почтовый адрес
1.6	Адрес электронной почты (при наличии)
2	Сведения об уполномоченном лице
2.1	Фамилия
2.2	Имя
2.3	Отчество (при наличии)
2.4	Номер телефона
3	Документ, удостоверяющий личность уполномоченного лица
3.1	Тип документа
3.2	Серия
3.3	Номер
3.4	Дата выдачи
3.5	Кем выдан
3.6	Код подразделения

Заявитель   _______________                ______________________________

               (подпись)                              (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

"__"_________________ 202__ г.