Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Министерством лесного
хозяйства и охраны объектов животного
мира Смоленской области государственной
услуги "Выдача и аннулирование
охотничьих билетов единого федерального
образца" (в редакции постановления
Правительства Смоленской области
от 19.08.2024 N 631)

Форма

                                  Министерство лесного хозяйства и охраны

                               объектов животного мира Смоленской области

Заявление
о получении охотничьего билета

Фото 30 х 40 мм	Фамилия, имя, отчество заявителя:
	Дата и место рождения заявителя:
	Данные основного документа, удостоверяющего личность заявителя:
		(серия, номер,
		кем и когда выдан)
	Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (при наличии)
	Почтовый адрес, контактный телефон заявителя:
	E-mail заявителя (при наличии):

     Прошу  выдать  мне  охотничий  билет единого федерального образца. С

требованиями  охотничьего  минимума ознакомлен. Непогашенной или неснятой

судимости за совершение умышленного преступления не имею.

     Даю    согласие  на  обработку  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение,  передачу  по  запросу,  использование  и проверку)

указанных    в  заявлении  моих  персональных  данных  в  соответствии  с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Приложение: ________________________________________________________

"___"__________ 20___ г. ______________________ _________________________

                           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)