Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства
экономического развития Омской области
от 19 августа 2024 г. N 44

Приложение N 4
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 4 февраля 2021 года N 8

                                ФОРМА

        заявки для участия в отборе на предоставление субсидий

     субъектам малого и среднего предпринимательства - участникам

          (резидентам) Омского кластера социальных инноваций

         на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат,

             связанных с реализацией совместных проектов

                                            В Министерство экономического

                                            развития Омской области

                               Заявка

    для участия в отборе на предоставление субсидии субъектам малого

    и среднего предпринимательства - участникам (резидентам) Омского

       кластера социальных инноваций на финансовое обеспечение

        (возмещение) части затрат, связанных с реализацией 

                         совместных проектов

1.	_________________________________________________________________ (наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) просит предоставить субсидию на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства - участников (резидентов) Омского кластера социальных инноваций, связанных с реализацией совместных проектов, по следующим направлениям (нужное подчеркнуть)/(нужное отметить): оплата аренды и (или) выкупа помещения, необходимого для реализации совместных проектов; ремонт (реконструкция) помещения, необходимого для реализации совместных проектов; покупка оборудования, мебели, материалов, инвентаря, необходимых для реализации совместных проектов; приобретение транспортных средств (за исключением легковых автомобилей и воздушных судов) в целях предоставления услуг
2.	Контактное лицо субъекта малого или среднего предпринимательства, ответственное за подготовку заявки и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты) ____________________ _________________________________________________________________
3.	Юридический адрес организации (место регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя)________________________________ ________________________________________________________________ Фактический адрес осуществления предпринимательской деятельности _________________________________________________________________
4.	ИНН ____________________________________________________________
5.	ОГРН или ОГРНИП _______________________________________________
6.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование банка _______________________________________________ Расчетный счет____________________________________________________ Корреспондентский счет____________________________________________ БИК_____________________________________________________________
7.	Время регистрации заявки ______________________________________ (заполняется специалистом отдела документационного обеспечения Министерства экономического развития Омской области)

     Подтверждаю способ направления Министерством экономического развития

Омской области (далее - Министерство) информации  о  принятом   решении о

предоставлении  субсидии  или  об  отказе  в  предоставлении   субсидии и

основаниях такого отказа (нужное отметить):

+-+в    форме     электронного    документа    (подписанного    усиленной

| |квалифицированной электронной подписью) в соответствии  с  федеральным

+-+законодательством;

+-+в форме документа на бумажном носителе.

| |

+-+

     С условиями  Порядка  предоставления  субсидий  субъектам   малого и

среднего предпринимательства - участникам (резидентам)  Омского  кластера

социальных инноваций на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат,

связанных с реализацией совместных проектов ознакомлен и согласен.

     Достоверность   сведений,   представленных   в     настоящей заявке,

гарантирую.

     Даю   согласие   на   публикацию   (размещение)   в   информационно-

телекоммуникационной сети "Интернет" информации об ______________________

_________________________________________________________________________

     (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

как  участнике   отбора   на предоставление субсидии, о подаваемой заявке

и иной информации, связанной с участием в соответствующем отборе.

     Действие настоящего согласия: со дня подписания до даты отзыва.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент   по моему

письменному заявлению в произвольной форме.

     Дополнительно сообщаю, что я, ______________________________________

________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество при наличии)

проживающий по адресу __________________________________________________,

_________________________________________________________________________

        (номер основного документа, удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

    сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

согласен   (на)  на  обработку  Министерством, расположенным  по  адресу:

г. Омск, ул. Красный Путь, д. 5,  в  связи  с  подачей  настоящей  заявки

следующих моих персональных данных:

     1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии).

     2. Год, месяц, число и место рождения.

     3. Пол.

     4. Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания).

     5. Должность.

     6. Сведения из документа, удостоверяющего личность заявителя.

     7. Номер контактного телефона, факса.

     8. Идентификационный номер налогоплательщика.

     9. ОГРНИП.

     10. Данные ЕГРИП.

     11.  Вид  деятельности  по  Общероссийскому     классификатору видов

экономической деятельности (ОКВЭД).

     12. Финансовое положение.

     13. Адрес электронной почты.

     14. Банковские реквизиты.

     15. Иные  сведения,  которые  субъект  персональных  данных  пожелал

сообщить о себе.

     Обработка персональных данных представляет собой любое действие  или

совокупность действий, совершаемых с использованием средств автоматизации

или без использования таких  средств  с  персональными  данными,  включая

сбор,   запись,   систематизацию,   накопление,   хранение,    уточнение,

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение  персональных

данных.

     Действие настоящего согласия: со дня подписания до даты отзыва.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент   по моему

письменному заявлению в произвольной форме.

     Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных

данных Министерство вправе продолжить их обработку без моего согласия при

наличии оснований, установленных частью 2 статьи 9 Федерального закона от

27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Обработку персональных данных по поручению Министерства осуществляют

должностные лица Министерства, перечень которых  утвержден   подпунктом 8

пункта 1 приказа Министерства экономики Омской области от 29 января  2016

года N 7 "Об обработке персональных данных в Министерстве  экономического

развития Омской области". <*>

_______________________________  _____________________ __________________

 Наименование субъекта малого          подпись              /Ф.И.О./

       или среднего

    предпринимательства

дата __________

М.П. (если имеется)

-----------------------------

     <*>  Согласие   на   обработку   персональных   данных   заполняется

заявителями -  физическими  лицами,  осуществляющими  предпринимательскую

деятельность   без   образования   юридического   лица    (индивидуальный

предприниматель).