Приложение N 2. Заявка физического лица на предоставление гранта

Приложение N 2
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидий начинающим субъектам
малого предпринимательства на территории
Саргатского муниципального района
Омской области

          Заявка физического лица на предоставление гранта

1.	Ф.И.О.
2.	Место регистрации
3.	Фактическое место жительства
4.	Краткое описание планируемого вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс проекта
5.	Контактные данные (номера телефонов (факса), адрес электронной почты)
6.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
7.	Место реализации представленного на конкурс проекта

     Прошу предоставить грантовую поддержку и  подтверждаю  достоверность

всей информации, предоставленной в заявке на участие в отборе.

     Настоящим подтверждаю,  что  на  момент  подачи  заявки  не  являюсь

индивидуальным предпринимателем, а на рассмотрении уполномоченного органа

не находится заявление о  регистрации  меня  в  качестве  индивидуального

предпринимателя, также не являюсь учредителем  (участником)  юридического

лица, зарегистрированным ранее срока подачи заявки, или не буду  являться

таковым на момент окончания  отбора,  а  также  участник  в   полной мере

соответствует требованиям 3.1  Порядка  предоставления  грантов  в  форме

субсидий из бюджета Саргатского муниципального района Омской области,  не

получал средства из  бюджета  Саргатского  муниципального  района  Омской

области  в  соответствии  с  иными  муниципальными  правовыми   актами на

указанные цели.

     Настоящим подтверждаю  отсутствие  просроченной  (неурегулированной)

задолженности по денежным обязательствам перед муниципальным образованием

Саргатский муниципальный район Омской области.

     Даю    согласие   на    публикацию  (размещение)   в   информационно

-телекоммуникационной   сети   "Интернет"   информации  об  участнике,  о

подаваемой   заявке,   иной   информации,     связанной с соответствующим

отбором.

     Мне разъяснено, что предоставление недостоверных  сведений  и  (или)

документов влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки  на

любом этапе отбора или на стадии реализации проекта.

"____"______________ 20____ г.

_____________________________________                 ___________________

            (Ф.И.О.)                                      (подпись)

     Согласие на обработку персональных данных:

     Я,__________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

в соответствии с  Федеральным законом   "О  персональных     данных" даю

Администрации   Саргатского   муниципального   района   Омской   области,

находящейся по адресу: Омская область, Саргатский район, р.п. Саргатское,

ул. Октябрьская, д. 38Б, согласие на обработку моих персональных  данных,

то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

"____"______________ 20____ года

___________________

    (подпись)