Приложение N 1. Заявка юридического лица/индивидуального предпринимателя на предоставление гранта

Приложение N 1
к Порядку предоставления грантов
в форме субсидий начинающим субъектам
малого предпринимательства на территории
Саргатского муниципального района
Омской области

                                Заявка

          юридического лица/индивидуального предпринимателя 

                      на предоставление гранта

1.	Наименование (полное и сокращенное) юридического лица - претендента на участие в конкурсе
2.	Ф.И.О., должность руководителя или иного лица (с указанием реквизитов документа, подтверждающего полномочия)
3.	Реквизиты свидетельства о внесении записи о создании юридического лица/регистрации в качестве индивидуального предпринимателя в Единый государственный реестр юридических лиц/Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (серия и номер, дата выдачи свидетельства, ОГРН/ОГРНИП)
4.	Юридический адрес
5.	Фактический адрес
6.	Виды деятельности (согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием кодов ОКВЭД)
7.	Краткое описание вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс проекта
8.	Место реализации представленного на конкурс проекта
9.	Контактные данные (номера телефонов (в том числе, телефон главного бухгалтера), номер факса, адрес электронной почты)
10.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность,
	телефон)
11.	Банковские реквизиты (ИНН/КПП, наименование банка, корреспондентский счет банка, БИК, N расчетного счета)

     Заявитель подтверждает, что по состоянию на_________________________

соответствует установленным требованиям, а именно:

     1) получатель субсидии (участник  отбора)  не  является  иностранным

юридическим лицом, в  том  числе  местом  регистрации  которого  является

государство  или  территория,  включенные  в  утвержденный  Министерством

финансов  Российской  Федерации   перечень   государств   и   территорий,

используемых  для  промежуточного   (офшорного)   владения     активами в

Российской Федерации (далее -  офшорные  компании),  а  также  российским

юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого

или  косвенного  (через  третьих  лиц)  участия   офшорных     компаний в

совокупности  превышает  25  процентов  (если   иное   не   предусмотрено

законодательством  Российской  Федерации).  При  расчете   доли   участия

офшорных компаний в капитале российских юридических  лиц  не  учитывается

прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в  капитале  публичных

акционерных обществ (в том числе  со  статусом  международной  компании),

акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации,

а также косвенное участие офшорных компаний в капитале других  российских

юридических  лиц,  реализованное  через  участие  в  капитале   указанных

публичных акционерных обществ;

     2) получатель субсидии (участник  отбора)  не  находится  в  перечне

организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об  их

причастности к экстремистской деятельности или терроризму;

     3) получатель субсидии (участник отбора) не находится в составляемых

в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой  VII  Устава  ООН,

Советом Безопасности ООН или органами,  специально  созданными  решениями

Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных

с террористическими организациями и террористами или  с  распространением

оружия массового уничтожения;

     4) получатель субсидии (участник отбора)  не  получает   средства из

местного бюджета,  из  которого  планируется  предоставление   субсидии в

соответствии с правовым актом, на основании иных  муниципальных  правовых

актов на цели, установленные правовым актом;

     5) получатель субсидии (участник  отбора)  не  является  иностранным

агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью

лиц, находящихся под иностранным влиянием";

     6) у получателя субсидии  (участника  отбора)  на  едином  налоговом

счете отсутствует или не превышает размер, определенный пунктом 3  статьи

47 Налогового  кодекса  Российской  Федерации,  задолженность  по  уплате

налогов,  сборов  и  страховых  взносов  в  бюджеты     бюджетной системы

Российской Федерации;

     7) у получателя субсидии (участника отбора) отсутствуют просроченная

задолженность по возврату  в  местный  бюджет,  из  которого  планируется

предоставление субсидии в соответствии с правовым актом,  иных  субсидий,

бюджетных  инвестиций,  а  также  иная  просроченная  (неурегулированная)

задолженность  по   денежным   обязательствам   перед   публично-правовым

образованием, из бюджета которого планируется предоставление  субсидии  в

соответствии с правовым  актом  (за  исключением  случаев,  установленных

местной администрацией);

     8) получатель субсидии  (участник  отбора),  являющийся  юридическим

лицом,  не   находится   в   процессе   реорганизации   (за   исключением

реорганизации в форме  присоединения  к  юридическому  лицу,  являющемуся

получателем субсидии (участником  отбора),  другого  юридического  лица),

ликвидации,  в  отношении   его   не   введена   процедура   банкротства,

деятельность получателя субсидии (участника отбора) не  приостановлена  в

порядке,  предусмотренном  законодательством  Российской     Федерации, а

получатель  субсидии   (участник   отбора),   являющийся   индивидуальным

предпринимателем, не прекратил деятельность  в  качестве  индивидуального

предпринимателя;

     9)  в  реестре  дисквалифицированных  лиц  отсутствуют    сведения о

дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального  исполнительного

органа, лице, исполняющем функции  единоличного  исполнительного  органа,

или главном  бухгалтере  (при  наличии)  получателя  субсидии  (участника

отбора), являющегося юридическим лицом, об индивидуальном предпринимателе

и о физическом лице - производителе  товаров,  работ,  услуг,  являющихся

получателями субсидии (участниками отбора).

     Достоверность представленной информации в составе заявки гарантирую.

     Даю    согласие   на    публикацию  (размещение)   в   информационно

-телекоммуникационной   сети   "Интернет"   информации  об  участнике,  о

подаваемой   заявке,   иной   информации,     связанной с соответствующим

отбором.

     Мне разъяснено, что предоставление недостоверных  сведений  и  (или)

документов влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки  на

любом этапе отбора или на стадии реализации проекта.

_____________________________  ________________  ________________________

       (должность)                (подпись)             (Ф.И.О.)

"____"______________ 20____ г.         м.п.

     Согласие на обработку персональных данных:

     Я,__________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

в соответствии с  Федеральным законом   "О  персональных     данных" даю

Администрации   Саргатского   муниципального   района   Омской   области,

находящейся по адресу: Омская область, Саргатский район, р.п. Саргатское,

ул. Октябрьская, д. 38Б, согласие на обработку моих персональных  данных,

то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

"____"______________ 20____ года

___________________

    (подпись)