Приложение 6. Опросный лист заявителя

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление пенсии за выслугу
лет к страховой пенсии
муниципальным служащим"

Опросный лист
заявителя от "__" ___________ ____ г.

1.		Сведения о заявителе
1.1	Фамилия
1.2	Имя
1.3.	Отчество
1.4	Дата рождения
2.		Место жительства заявителя
2.1	Область
2.2	Город (село, поселок)
2.3	Улица (переулок, проспект)
2.4	N дома
2.5	Корпус
2.6	N квартиры

Опрос заявителя

Территориальный орган Социального Фонда Российской Федерации

Подпись заявителя ________________________

ФИО должностного лицам, проводившего опрос _________________________

__________________________________________ Подпись _________________