Приложение 4. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление пенсии за выслугу
лет к страховой пенсии
муниципальным служащим"

                                   Главе городского округа Чапаевск

                                   _________________________________

                                   от ______________________________

                                           (Ф.И.О. полностью)

                                   паспорт: ________________________

                                   _________________________________

                                   (серия, номер, когда и кем выдан)

                                   _________________________________

                                   проживающего по адресу: _________

                                   _________________________________

                                   телефон: ________________________

Согласие
субъекта на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года   N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю свое согласие на сбор,   систематизацию,

накопление,    хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),

использование,    распространение    (передачу    третьим    лицам),

обезличивание, блокировку и уничтожение своих персональных данных:

фамилия, имя, отчество;

год, месяц, дата и место рождения;

биографические данные;

адрес (по месту регистрации);

адрес (фактического проживания);

контактная информация (телефон, факс и т.д.);

паспортные данные;

ИНН;

страховой номер индивидуального лицевого счета.

Передачу моих персональных данных  третьим   лицам   разрешаю,   при

условии соблюдения конфиденциальности данных, с   целью   реализации

моих прав.

Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

"__" ___________ ____ г.   _______________ _________________________

                              (подпись)      (расшифровка подписи)