Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача градостроительного
плана земельного участка"

Форма

                            Администрация города Уварово

                            _____________________________________________

                            сведения о заявителе (фамилия, имя, отчество

                               (последнее - при наличии) физического

                            лица; полное наименование юридического лица)

                            _____________________________________________

                           (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                 заявителя, - для физического лица;

                                ИНН, ОГРН - для юридического лица, ИП)

                            _____________________________________________

                             (адрес места регистрации, места жительства

                                 - для физического лица; адрес места

                                  нахождения - для юридического лица)

                            _____________________________________________

                              (номер телефона, адрес электронной почты)

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                        сведения о представителе заявителя (фамилия, имя,

                                отчество (последнее - при наличии),

           реквизиты документа, удостоверяющего личность, номер телефона)

                              Заявление

      о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам

                    предоставления муниципальной услуги

Прошу выдать дубликат ___________________________________________________

                       (указать реквизиты документа, ранее выданного по

                       результатам предоставления муниципальной услуги)

Дополнительные сведения (при наличии) __________________________________.

Приложение (при наличии):

1. ____________________________________

2. ____________________________________

3. ____________________________________

...

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением по адресу _______________________
	Направить в личный кабинет на Едином портале (в случае подачи заявления посредством Единого портала)

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г. Подпись: ________________