Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения земельного
участка или земельных участков на
кадастровом плане территории"

                                                                    Форма

                                          Администрация города Уварово

                                              Тамбовской области

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                               сведения о заявителе

                                              (фамилия, имя, отчество

                                             (последнее - при наличии)

                                              физического лица; полное

                                          наименование юридического лица)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                               (реквизиты документа,

                                              удостоверяющего личность

                                            заявителя, - для физического

                                                лица; ИНН, ОГРН - для

                                               юридического лица, ИП)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (адрес места регистрации, места

                                            жительства - для физического

                                           лица; адрес места нахождения

                                             - для юридического лица)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                                   (номер телефона,

                                                 адрес электронной почты)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                               сведения о представителе

                                               заявителя (фамилия, имя,

                                               отчество (последнее - при

                                           наличии), реквизиты документа,

                                              удостоверяющего личность,

                                                    номер телефона)

                                Заявление

            о выдаче дубликата документа, ранее выданного

           по результатам предоставления муниципальной услуги

     Прошу выдать дубликат ______________________________________________

_________________________________________________________________________

       указать реквизиты документа, ранее выданного по результатам

                предоставления муниципальной услуги

     Дополнительные сведения (при наличии) ______________________________.

     Приложение (при наличии):

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Результат рассмотрения запроса прошу:

     (выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением по адресу

Дата подачи: "___" __________ 20__ г.             Подпись: ______________