Приложение N 4. Форма заявления об аттестации

Приложение N 4
к приказу Департамента
энергетики и тарифов
Ивановской области
от 19.08.2024 N 53-п

Форма заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ АТТЕСТАЦИИ

В Департамент энергетики и тарифов Ивановской области

от ___________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество заявителя)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(адрес места жительства заявителя)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)

_____________________________________________________________________

(номер телефона, адрес электронной почты)

_____________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе заявителя)

Вид(ы) государственного контроля (надзора): _____________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

1. Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого к проведению мероприятий по осуществлению регионального государственного контроля (надзора) Департаментом энергетики и тарифов Ивановской области.

2. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

3. Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, в целях и объеме, необходимых для проведения аттестации, ведения Реестра экспертов, привлекаемых Департаментом энергетики и тарифов Ивановской области к осуществлению экспертизы в целях регионального государственного контроля (надзора) и опубликования моих персональных данных в Реестре.

Данное согласие действует со дня подписания мною согласия на обработку моих персональных данных до дня его отзыва в письменной форме путем направления в Департамент энергетики и тарифов Ивановской области соответствующего заявления непосредственно мною или заказным почтовым отправлением, либо в виде электронного документа, подписанного простой электронной подписью, через информационно-телекоммуникационные сети общего доступа, включая сеть "Интернет", по адресу электронной почты,

4. Информацию об аттестации (об отказе в аттестации) прошу направить (нужное подчеркнуть):

на бумажном носителе по адресу места жительства, указанному в настоящем заявлении;

в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении.

Приложения:

1. Копия документа о высшем образовании по специальности и удостоверения о повышении квалификации по заявленной области экспертизы на ___ л.;

2. Копия трудовой книжки или иного документа, подтверждающего стаж работы за весь период трудовой деятельности на ___ л.

3. Иные документы.

"___" __________ 20__ г._______________________ __________________________________

(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество заявителя)