Приложение 1

Приложение 1
к Положению об организации учета детей,
подлежащих обязательному обучению
в образовательных учреждениях, реализующих
программы дошкольного, начального общего,
основного общего и среднего общего образования

                                 Анкета

     Выявленного ребенка, не посещающего образовательную организацию

Регистрационный N ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (служба, организация, орган, выявившие ребенка)

Дата регистрации (заполнения) ___________________________________________

                                                      (год, число, месяц)

Сведения о ребенке (на дату заполнения) _________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Пол _____________ Дата рождения (число, месяц, год) _____________________

Статус ребенка __________________________________________________________

Место рождения ребенка __________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (республика, край, область, населенный пункт)

Свидетельство о рождении: N __________________ серия ____________________

Дата выдачи _____________________________________________________________

Особые приметы __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Местонахождение на момент выявления _____________________________________

_________________________________________________________________________

Состояние здоровья (на момент выявления) ________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о родителях (на дату заполнения):

Мать ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Местонахождение _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отец ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Местонахождение _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись руководителя службы _____________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, должность)

_________________________________________________________________________

М.П.