Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 1
к Положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной
ситуации, и факта нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой
необходимости в результате чрезвычайной
ситуации на территории городского округа Ревда

                                            Главе городского округа Ревда

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии),  дата    рождения,     данные

документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату  единовременной  материальной  помощи  в  связи   с    нарушением

условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: ___________

_________________________________________________________________________

            (причина нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________,

              (дата нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________.

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                     организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя: Телефон: ___________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: _____________________________________

Расчетный счет: ___________________________________

Наименование банка: _______________________________

БИК _______________________________________________

ИНН _______________________________________________

КПП _______________________________________________

Номер банковской карты ____________________________

"__"__________г. ______________  ________________________________________

      (дата)       (подпись)              (фамилия, инициалы)

В  соответствии  с Федеральным законом от   27    июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"__"__________г. ______________  ________________________________________

      (дата)       (подпись)              (фамилия, инициалы)