Приложение N 3. Заявление о назначении выплаты финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение N 3
к Положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной
ситуации, и факта нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой
необходимости в результате чрезвычайной
ситуации на территории городского округа Ревда

                                            Главе городского округа Ревда

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия,   имя,  отчество  (при  наличии),  дата    рождения,     данные

документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату  финансовой  помощи  в  связи  с  утратой    имущества     первой

необходимости:

_________________________________________________________________________

                           (причина утраты)

________________________________________________________________________,

                            (дата утраты)

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                   организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _____________________________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ________________________________________________

Расчетный счет: ______________________________________________

Наименование банка: __________________________________________

БИК __________________________________________________________

ИНН __________________________________________________________

КПП __________________________________________________________

Номер банковской карты _______________________________________

"__"___________ г.  _____________ _______________________________________

     (дата)           (подпись)             (фамилия, инициалы)

В  соответствии с Федеральным законом   от    27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"__"_________ __ г. _____________ _______________________________________

     (дата)           (подпись)             (фамилия, инициалы)