Приложение N 1. Заявление о назначении единовременной социальной выплаты в связи с годовщиной Победы в Великой Отечественной войне (в случае обращения за государственной услугой через структурное подразделение КГКУ, министерство)

Приложение N 1
к административному регламенту министерства труда и социальной
политики Приморского края по предоставлению государственной
услуги "Предоставление единовременной социальной выплаты
отдельным категориям граждан в связи с годовщиной Победы
в Великой Отечественной войне", утвержденному приказом
министерства труда и социальной политики Приморского края
от 19.08.2024 N 26пр/533

Форма

                   Начальнику отделения (отдела) по______________________

                   ______________________________________________________

                   краевого государственного казенного  учреждения "Центр

                   социальной поддержки населения Приморского края"

                   от ___________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   зарегистрированного (ой) по месту жительства: ________

                   ______________________________________________________

                   зарегистрированного (ой) по месту пребывания: ________

                   ______________________________________________________

                   адрес для направления уведомления ____________________

                   ______________________________________________________

                   наименование   и реквизиты документа,  удостоверяющего

                   личность:

                   ______________________________________________________

                    (серия,  номер,  дата  выдачи,   кем     выдано, код

                                         подразделения)

                   ______________________________________________________

                   ______________________________________________________

                   дата рождения ________________________________________

                   ______________________________________________________

                   место рождения _______________________________________

                   орган, осуществляющий пенсионное обеспечение _________

                   ______________________________________________________

                   контактный телефон: __________________________________

                   электронный адрес: ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить  мне  единовременную  социальную  выплату в связи с

годовщиной Победы в Великой Отечественной войне.

     В  целях предоставления меры социальной поддержки и обеспечения моих

прав  и  интересов,  в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю свое согласие министерству труда и

социальной    политики    Приморского   края,  КГКУ  "ЦСПН"  на  передачу

(предоставление)  моих  персональных  данных,  указанных  в  заявлении  и

необходимых  для  предоставления  данной  меры  социальной  поддержки:  в

многофункциональный   центр,  в  орган,  предоставляющий  государственную

услугу,     орган,    предоставляющий    муниципальную    услугу,    либо

подведомственную    государственному    органу    или    органу  местного

самоуправления  организацию, участвующую в предоставлении государственных

и  муниципальных  услуг;  в  организации, совершающие контроль за целевым

использованием    денежных    средств;  иным  органам  и  организациям  в

соответствии    с   заключенными  договорами  и  соглашениями.  Настоящее

согласие  действует со дня подписания в течение срока предоставления меры

социальной  поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного

заявления в КГКУ "ЦСПН".

     Назначенную  мне  по  данному  заявлению  единовременную  социальную

выплату прошу перечислить:

на лицевой счет:<*> _____________________, ______________________________

                       (номер лицевого        (наименование кредитной

                             счета)                 организации)

банковская карта "Мир" _________________________________________________,

                                 (номер банковской карты "Мир")

в почтовое отделение: ___________________________________________________

                                (номер почтового отделения)

___ ___________ 20___ г _________________________ _______________________

                              ФИО заявителя          подпись заявителя

                            (уполномоченного         (уполномоченного

                              представителя)           представителя)

            Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина

+-----+----------------------------------------+------------------------+

|N п/п|         Наименование документа         |    Количество (шт.)    |

+-----+----------------------------------------+------------------------+

|     |                                        |                        |

+-----+----------------------------------------+------------------------+

|     |                                        |                        |

+-----+----------------------------------------+------------------------+

|     |                                        |                        |

+-----+----------------------------------------+------------------------+

   Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию гражданина

+-----+----------------------------------------+------------------------+

|     |                                        |                        |

+-----+----------------------------------------+------------------------+

|     |                                        |                        |

+-----+----------------------------------------+------------------------+

     Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия ____________ Имя ______________ Отчество (при наличии) __________

Адрес места жительства (пребывания): ____________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:___________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия: ________________________

_________________________________________________________________________

___ ___________ 20___ г _________________________ _______________________

                                  ФИО                      подпись

                            уполномоченного             уполномоченного

                             представителя               представителя

______________________________

<*> Для банковской карты "Мир" указываются  номера    лицевого    счета и

банковской карты, для остальных банковских карт   только номер   лицевого

счета