Приложение N 1. Заявление (запрос) о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление доступа к справочно-поисковому аппарату и базам данных муниципальных библиотек"

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление доступа к
справочно-поисковому аппарату и
базам данных муниципальных библиотек"

Заявление (запрос) о предоставлении муниципальной услуги "Предоставление доступа к справочно-поисковому аппарату и базам данных муниципальных библиотек"
Фамилия
Имя, отчество
Год рождения
Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан)
Свидетельство о рождении
Доверенность
Место работы/учебы
Должность
Адрес места жительства/регистрации
Номер контактного телефона
Прошу предоставить мне доступ к справочно-поисковому аппарату и базам данных муниципальных библиотек МБУК "Суздальская районная централизованная библиотечная система".
Я,	,
подтверждаю, что ознакомлен(а) с условиями оказания мне библиотечных и справочно-информационных услуг МБУК "Суздальская районная централизованная библиотечная система", изложенными в Правилах пользования библиотекой. Я согласен(а) с тем, что библиотека может отказать мне в обслуживании в случае их нарушения.
Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении. Настоящее согласие действительно на время моего пользования услугами библиотеки и вступает в силу с момента его подписания сторонами.
(дата)				(подпись)					(расшифровка подписи пользователя)
Должность и ФИО сотрудника, принявшего заявление
Должность и ФИО сотрудника, принявшего решение о предоставлении доступа (или отказе)