Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Губернатора Томской области
от 16.09.2015 N 281-р

Форма

Анкета
участника конкурса на звание "Лучший государственный гражданский служащий Томской области"

(Заполняется участником конкурса собственноручно)

Место для фото

1. Фамилия ________________________________________ 2. Имя ____________________________________________ 3. Отчество (при наличии) ____________________________ 4. Дата рождения ___________________________________ 5. Замещаемая должность ___________________________ 6. Место службы ___________________________________ 7. Телефон/e-mail ___________________________________ 8. Общий стаж работы _______________________________ 9. Стаж государственной гражданской (муниципальной) службы _______________________________________

10. Образование (наименование и дата окончания учебного(ых) заведения(ий), специальность, квалификация по диплому) ______________________________________

11. Дополнительное профессиональное образование за последние три года ______________________________________

12. Ученая степень, звание ______________________________________

13. Какие государственные награды Российской Федерации, награды федеральных органов государственной власти, Губернатора Томской области, Администрации Томской области, исполнительных органов государственной власти Томской области, Законодательной Думы Томской области, иных государственных органов Томской области имеете за последние три года ______________________________________

14. Ваши достижения в профессиональной служебной деятельности за последние три года (выполнение работ с определенной эффективностью и результативностью, в том числе реализация проектов, имеющих особую значимость, сложность. За выполнение этих работ были применены меры поощрения (премирование за выполнение особо важных и сложных заданий, присвоен внеочередной классный чин и др.) ______________________________________

15. Участвовали ли Вы в разработке методических рекомендаций по вопросам профессиональной служебной деятельности? (Если "да", укажите каких) ______________________________________

16. Выступали ли Вы на обучающих семинарах по вопросам профессиональной служебной деятельности? Если "да", то укажите мероприятие и тему Вашего выступления ______________________________________

17. Научные публикации по актуальным проблемам профессиональной служебной деятельности ______________________________________

18. Дополнительная информация о своей профессиональной служебной деятельности ______________________________________

Я, ____________________________________________________,

даю согласие на обработку приведенных в анкете моих персональных данных

(Ф.И.О., дата рождения, стаж работы (службы), контактная информация, информация об образовании, в том числе дополнительном профессиональном образовании, сведения о наградах).

Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Я проинформирован(а), что посредством письменного заявления могу отозвать данное согласие на обработку моих персональных данных.

________________	__________________	_____________________
(Дата)	(Ф.И.О. (последнее - при наличии))	(Подпись участника конкурса)