Приложение N 1. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной услуги
"Принятие решения о прекращении права
постоянного (бессрочного) пользования
земельным участком, права пожизненного
наследуемого владения земельным
участком"

                                 ФОРМА

           ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                               Заместителю Главы Администрации Надымского

                               района, начальнику Департамента

                               градостроительной политики и земельных

                               отношений (руководителю территориального

                               органа Администрации) ____________________

                               __________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                               __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                    наличии)/наименование заявителя)

                               __________________________________________

                                 (реквизиты документа, удостоверяющего

                                      личность заявителя/документ,

                                подтверждающий полномочия уполномоченного

                                        представителя заявителя)

                               __________________________________________

                                   (адрес места жительства (пребывания)

                                  заявителя/юридический адрес, почтовый

                                                адрес)

                               __________________________________________

                                              (ИНН/ОГРН)

                               тел. _____________________________________

                               E-mail ___________________________________

                               Заявление

     Прошу принять решение о прекращении права __________________________

_________________________________________________________________________

                (указывается, какое право прекращается)

на земельный участок (далее - земельный участок) с  кадастровым   номером

__________________________, площадью __________ кв. м.

     Сведения о земельном участке:

     1. земельный участок имеет следующие адресные ориентиры: ___________

________________________________________________________________________;

     2. категория земельного участка: __________________________________;

     3. вид разрешенного использования: ________________________________;

     4. ограничения использования и обременения земельного участка ______

________________________________________________________________________;

     5. иные сведения о земельном участке _______________________________

________________________________________________________________________.

     Приложение: ________________________________________________________

     Способ получения результата предоставления услуги:

     - через   Единый   портал   (с   момента   реализации    технической

возможности)                         +-+

                                     +-+

     - лично                         +-+

                                     +-+

     - средствами электронной почты  +-+

                                     +-+

     - лично в Уполномоченном органе +-+

                                     +-+

     - посредством почтовой связи    +-+

                                     +-+

"____" _____________ 20____ г.              _____________________________

                                                    подпись м.п.