Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выдача согласования на прокладку или переустройство инженерных коммуникаций в границах полосы отвода и в границах придорожных полос автомобильной дороги местного значения"

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Выдача согласования на прокладку или переустройство инженерных
коммуникаций в границах полосы отвода и в границах придорожных
полос автомобильной дороги местного значения"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги "Выдача согласования на прокладку или переустройство инженерных коммуникаций в границах полосы отвода и в границах придорожных полос автомобильной дороги местного значения"

"__" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Место жительства заявителя
1.1.3	Почтовый адрес
1.1.4	Адрес электронной почты
1.1.5	Номер контактного телефона
1.1.6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.6.1	Вид
1.1.6.2	Серия, номер
1.1.6.3	Выдан
1.1.6.4	Дата выдачи
1.1.7	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
1.2.2	Организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц
1.2.3	Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
1.2.4	Юридический адрес
1.2.5	Почтовый адрес
1.2.6	Адрес электронной почты
1.2.7	Номер контактного телефона

2. Данные представителя (уполномоченного лица)

2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2	Место жительства заявителя
2.3	Почтовый адрес
2.4	Адрес электронной почты
2.5	Номер контактного телефона
2.6	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
2.6.1	Вид
2.6.2	Серия, номер
2.6.3	Выдан
2.6.4	Дата выдачи

Прошу выдать согласование на прокладку или переустройство (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________,

(наименование объекта)

размещаемого в границах полосы отвода и в границах придорожных полос автомобильной дороги местного значения ___________________________________________

____________________________________________________________________,

(наименование автомобильной дороги)

на участке __________________________________________________________

(указывается километровая привязка объекта к автодороге, справа, слева)

Приложение: _________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ____________________

Результат предоставления услуги прошу:

выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ________________________ _______________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_______________________		__________________________________
(подпись)		фамилия, имя, отчество (при наличии)