Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 19.08.2024 N 1030

"Приложение 7
к Порядку

                                                                    Форма

____________________________________

   (организация, Департамент

 либо уполномоченное им учреждение)

                                  ЗАЯВКА

                         на выплату компенсации

N п/п	Сведения о получателе компенсации						Сведения о документе, удостоверяющем личность получателя компенсации					Образовательная организация	Дата принятия решения о назначении компенсации	Учебный год, за который предусмотрена компенсация	Сумма компенсации, подлежащая к перечислению из областного бюджета (руб.)	Кредитная организация, в которой открыт счет	N счета в кредитной организации
	СНИЛС	Фамилия	Имя	Отчество	Пол	Дата рождения	Тип документа	Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдан
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18

_______________________ ___________________ _____________________________

     (дата)                   (подпись)              (Ф.И.О.)

_______________________

      (телефон)

Реквизиты учреждения:

_______________________

______________________"