Приложение N 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Принятие решения об объявлении
несовершеннолетнего полностью
дееспособным (эмансипированным)"

                                              Администрация (наименование

                                        муниципального/городского округа)

                                 ________________________________________

                                 Фамилия ________________________________

                                 Имя ____________________________________

                                 Отчество (при наличии) _________________

                                 Реквизиты документа, удостоверяющего

                                 личность заявителя (наименование,

                                 серия, номер, когда и кем выдан) _______

                                 ________________________________________

                                 Адрес места регистрации:________________

                                 Адрес места жительства: ________________

                                 ________________________________________

                                 Номер телефона__________________________

                                 Адрес электронной почты_________________

Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в

        результате предоставления государственной услуги документах

     Прошу исправить опечатку и (или) ошибку в __________________________

_________________________________________________________________________

  указываются реквизиты и название документа, выданного уполномоченным

 органом в результате предоставления государственной услуги, содержащего

                           опечатку и (или) ошибку

Сведения, подлежащие исправлению:

Текущая редакция: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (перечислить сведения и их параметры, подлежащие исправлению)

Новая редакция: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать новую редакцию сведений и их параметров, в соответствии с

     которыми будут произведены изменения в выданный в результате

            предоставления  государственной услуги документ)

Приложение: (прилагаются документы,  подтверждающие  наличие  опечатки  и

(или) ошибки - при необходимости)

1. ____________________________________

2. ____________________________________

Уведомление,   результат предоставления    государственной   услуги прошу

(нужное отметить):

направить почтовым отправлением по адресу: ______________________________

выдать нарочно в администрации муниципального/городского округа

Дата подачи: "___" _____________ 20____ г.         Подпись: _____________