Приложение 7. Алгоритм действий медицинских работников в медицинских организациях Нижегородской области по организации и проведению первичных мероприятий в случае выявления больного (подозрительного) на заболевание холерой

Приложение 7
Утвержден
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-469/24П/од
и Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области N 94-О
от 31.05.2024

Алгоритм
действий медицинских работников в медицинских организациях Нижегородской области по организации и проведению первичных мероприятий в случае выявления больного (подозрительного) на заболевание холерой

1. В медицинских организация должен быть разработан и утвержден руководителем оперативный план противоэпидемических мероприятий на случай выявления пациента с ОИБ в соответствии с приложением N 15 к настоящему приказу.

2. Медицинские организации, индивидуальные предприниматели, занимающиеся медицинской деятельностью, незамедлительно информируют вышестоящие организации (Управление Роспотребнадзора по Нижегородской области, Министерство здравоохранения Нижегородской области) о выявленном случае заболевания (смерти) или случае подозрения на заболевание холерой, согласно представленной в настоящем приказе схеме и представляют в информацию по форме, указанной в приложении N 9 к настоящему приказу.

3. В случае подозрения на заболевание холерой принимают меры по госпитализации больного в инфекционный холерный госпиталь; при развитии тяжелой формы холеры с гиповолемическим шоком - переводят в реанимационный бокс (или в холерный госпиталь с наличием ОРИТ), изоляции контактировавших с больным лиц в изолятор (список контактных лиц оформляется в соответствии с приложением N 11.

4. Решение о мерах в отношении лиц, контактировавших с больным (изоляция, медицинское наблюдение, проведение экстренной профилактики), принимает специалист Управления Роспотребнадзора по Нижегородской области.

5. Руководитель Управления Роспотребнадзора по Нижегородской области представляет в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека внеочередные донесения о каждом больном холерой и вибриононосителе.

6. При возникновении очага холеры единичных, групповых и массовых случаев заболевания населения холерой общее руководство мероприятиями по локализации и ликвидации очага осуществляет межведомственная санитарно-противоэпидемическая комиссия (СПЭК).

7. Очаг холеры объявляют по представлению Управления Роспотребнадзора при выделении:

- токсигенных холерных вибрионов О1 или О139 серогрупп (ctxAB+tcpA-F+) из клинического материала;

- нетоксигенных холерных вибрионов О1 или О139 серогрупп (ctxAB-tcpA-F+-) из клинического материала в случае возникновения вспышки с реализацией водного или пищевого путей распространения.

При обнаружении у одного больного (вибриононосителя) нетоксигенных холерных вибрионов О1 или О139 серогрупп (ctxAB- tcpA-F+-) очаг не объявляется.

Локализацию и ликвидацию очага холеры проводят по оперативному плану противоэпидемических мероприятий, разрабатываемому медицинским штабом.

Ограничительные мероприятия вводятся (отменяются) на основании решения СПЭК.

Границы территории, на которой вводятся ограничительные мероприятия, определяют, исходя из конкретной эпидемиологической обстановки.

Ограничительные мероприятия вводят в случае угрозы выноса инфекции за пределы очага и дальнейшего ее распространения в пределах очага:

- запрещение водопользования водными объектами в местах, определяемых Управлением Роспотребнадзора по Нижегородской области;

- запрещение выезда из организованных коллективов (в том числе санаторно-курортные учреждения, туристические базы, кемпинги) при выявлении в них больных холерой (вибриононосителей) и при угрозе распространения инфекции;

- ограничение размещения в населенных пунктах неорганизованных отдыхающих при отсутствии надлежащих санитарно-гигиенических условий;

- ограничение массовых сборов населения при различных ритуальных обрядах;

- ограничение туристических рейсов, массовых мероприятий (в том числе ярмарок, конгрессов, фестивалей, спортивных состязаний).

8. Мероприятия при выделении от больных холерой и вибриононосителей токсигенных (ctxAB+tcpA-F+) штаммов холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп:

8.1. Управление Роспотребнадзора по Нижегородской области:

- обеспечивают организацию эпидемиологического обследования очагов холеры с целью установления источника инфекции, конкретных мест и условий заражения больного или вибриононосителя, выявления контактировавших с ним лиц, возможных путей и факторов передачи возбудителя холеры, определения границ очага и объема санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

- проводит оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости холерой с момента возникновения очага до его ликвидации;

- по результатам эпидемиологического обследования и анализа данных эпидемиологического надзора за холерой определяют группы населения, в том числе декретированные, подлежащие бактериологическому обследованию на холеру с целью выявления вибриононосителей;

- определяет объем и кратность бактериологическое исследование проб в очаге холеры из объектов окружающей среды;

- обеспечивают санитарно-эпидемиологический надзор и контроль соблюдения санитарно-эпидемиологических требований к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, организации питания, пищевым продуктам, содержанию территорий городских и сельских поселений;

- соблюдения санитарно-эпидемиологических требований к организации рыночной и уличной торговли пищевой продукцией;

- соблюдения санитарно-эпидемиологических требований функционирования железнодорожных вокзалов, пассажирских поездов, стоянок туристических поездов, аэровокзалов, речных, и автодорожных вокзалов, объектов общественного питания на транспорте;

- определяют перечень объектов, сточные воды которых подлежат обеззараживанию перед отведением в систему центральной канализации, и порядок обеззараживания.

8.2. Медицинские организации обеспечивают:

- выявление больных с симптомами холеры и оказание им медицинской помощи;

- развертывание госпитальной базы в очаге холеры;

- организацию транспортирования больных специализированным транспортом, их госпитализацию, клинико-эпидемиологическое обследование, лечение.

Все первичные противоэпидемические мероприятия проводят при установлении предварительного диагноза, который ставят на основании характерной клинической картины заболевания и эпидемиологического анамнеза.

Мероприятия включают:

- временную изоляцию больного с последующей его госпитализацией в близлежащий территориально и развернутый инфекционный госпиталь;

- уточнение диагноза, вызов консультантов;

- информирование о выявленном больном руководителя учреждения в установленном порядке (приложение 1);

- оказание больному необходимой медицинской помощи;

- забор материала для лабораторного исследования (по решению специалиста Роспотребнадзора);

- выявление, регистрация лиц, контактировавших с больным или объектами, контаминированными (подозрительными) возбудителем болезни;

- временную изоляцию лиц, контактировавших с больным;

- эвакуацию больного, подозрительного на заболевание, в инфекционный госпиталь (стационар), больных с симптомами, не исключающими холеру - в провизорный госпиталь, контактировавших - в изолятор.

При первичном выявлении больного с подозрением на холеру в стационаре:

- временно запрещают вход в медицинское учреждение и выход из него;

- закрывают двери всего учреждения или того отделения (этажа), в котором выявлен больной, при условии полной его изоляции от других помещений;

- на входных дверях учреждения необходимо вывесить объявление о временном его закрытии;

- прекращают сообщение между этажами;

- выставляют посты у палаты, где находится больной, у входных дверей больницы (отделения) и на этажах;

- запрещают хождение больных внутри отделения, где выявлен больной, и выход из него;

- временно прекращают прием (выписку больных, выдачу трупов, посещение больных родственниками и другими лицами), запрещают вынос вещей из палаты, передачу историй болезни до проведения заключительной дезинфекции;

- прием больных по жизненным показаниям проводят в изолированных от общего потока больных помещениях, имеющих отдельный вход.

При первичном выявлении больного с подозрением на холеру при приеме в поликлинике все мероприятия проводят так же, как при выявлении в стационаре.

Главный врач при подтверждении подозрения на болезнь прекращает прием больных в поликлинике, выставляет посты на всех входах и выходах из поликлиники.

При выходе переписывают всех посетителей с указанием их места жительства. Бывших в близком контакте с больным (подозрительным на заболевание) холерой временно изолируют в одном из помещений поликлиники до решения вопроса о необходимости их размещения в изоляторе.

Допускается прекращение работы в одном из отсеков здания, если планировка позволяет полностью изолировать помещения, которые посещал больной. После эвакуации больного и контактировавших с ним лиц, проводят заключительную дезинфекцию во всех помещениях, которые посещал больной, после чего поликлиника может работать в обычном режиме.

При выявлении больного на дому врачом поликлиники или станции скорой медицинской помощи принимаются меры для его временной изоляции в отдельной комнате и оказывается больному медицинская помощь, максимально обезопасив себя от заражения - до получения защитной одежды врач обрабатывает руки, открытые части тела любым имеющимся дезинфицирующим средством (санитайзер, спиртовые салфетки и т.д.).

Вопрос о порядке госпитализации больного решается в зависимости от тяжести заболевания:

- транспортабельные больные немедленно направляются санитарным транспортом с места в холерный госпиталь;

- нетранспортабельным больным неотложная помощь оказывается на месте с вызовом оснащенной всем необходимым бригады скорой медицинской помощи для последующего его транспортирования в стационар.

Осмотр больного консультантами является обязательным и должен осуществляться на месте выявления или немедленно после госпитализации.

Больные холерой госпитализируются в холерный инфекционный госпиталь (ГБУЗ НО "Специализированная клиническая инфекционная больница N 9", ГБУЗ НО "Городецкая ЦРБ", ГБУЗ НО "Шахунская ЦРБ", ГБУЗ НО "Выксунская ЦРБ", ГБУЗ НО "ЦГБ г. Арзамаса"), при тяжелом течении заболевания и необходимости реанимационной помощи - в ГБУЗ НО "Инфекционная клиническая больница N 23 г. Нижнего Новгорода".

Госпитализация пациентов с симптомами ОКИ осуществляется в учреждения, выполняющие функцию провизорного госпиталя - ГБУЗ НО "Специализированная клиническая инфекционная больница N 9", ГБУЗ НО "Инфекционная клиническая больница N 23 г. Нижнего Новгорода", ГБУЗ НО "Городецкая ЦРБ", ГБУЗ НО "Шахунская ЦРБ", ГБУЗ НО "Выксунская ЦРБ", ГБУЗ НО "ЦГБ г. Арзамаса", ГБУЗ НО "Городская клиническая больница N 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода", ГБУЗ НО "Городская больница N 28 Московского района г. Нижнего Новгорода".

Проводится активное выявление больных с диареей и рвотой (при подворных обходах, на этапах оказания медицинской помощи (при поступлении в стационары любого профиля, в том числе психоневрологические стационары и диспансеры, посещении поликлиник, фельдшерско-акушерских пунктов); среди поступающих в приемники-распределители и другие специальные учреждения УВД, центры социальной реабилитации; при медицинском освидетельствовании иностранных граждан и лиц без гражданства).

В провизорном госпитале пациенты проходят лечение и трехкратное бактериологическое обследование. Пациенты находятся в госпитале время, необходимое для каждого конкретного случая заболевания, но не менее 5 дней. При подтверждении диагноза пациенты переводятся в холерный госпиталь, контактные с больным задерживаются на время инкубационного периода.

Изоляция контактировавших с больным на срок инкубационного периода (5 дней) проводят в изоляторы - ГБУЗ НО "Специализированная клиническая инфекционная больница N 9", ГБУЗ НО "Городецкая ЦРБ", ГБУЗ НО "Шахунская ЦРБ", ГБУЗ НО "Выксунская ЦРБ", ГБУЗ НО "ЦГБ г. Арзамаса", ГБУЗ НО "Городская клиническая больница N 7 Ленинского района г. Нижнего Новгорода им. Е.Л. Березова", ГБУЗ НО "Городская клиническая больница N 10 Канавинского района г. Нижнего Новгорода".

В изоляторе проводится медицинское наблюдение, трехкратное бактериологическое обследование на холеру и экстренная профилактика в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Показания для изоляции контактировавших с больным или вибриононосителем определяют по результатам эпидемиологического обследования очага, особенностей профессиональной деятельности контактировавших лиц и степени их эпидемической опасности.

При наличии обстоятельств, препятствующих изоляции контактировавших с больным или вибриононосителем, устанавливается медицинское наблюдение на дому в течение 5 календарных дней с трехкратным бактериологическим обследованием на холеру, проведением экстренной профилактики и текущей дезинфекции.

Патологоанатомическое вскрытие с бактериологическим исследованием на холеру секционного материала с соблюдением требований биологической безопасности проводится в патологоанатомическом отделении ГБУЗ НО "Нижегородская областная детская клиническая больница".

В медицинских организациях, составляющих госпитальную базу очага холеры, проводится текущая дезинфекция, после освобождения госпиталя - заключительную дезинфекцию силами специализированной дезинфекционной бригады ГБУЗ НО "Специализированная клиническая инфекционная больница N 9".

8.3. Коечный фонд и порядок поэтапного перепрофилирования инфекционных и соматических стационаров (отделений) в случае выявления больного (подозрительного) на холеру.

Медицинские учреждения	Койки
Инфекционный госпиталь	113
ГБУЗ НО "Специализированная инфекционная клиническая больница N 9", 603010, Нижний Новгород, ул. Украинская, д. 1	10 коек
ГБУЗ НО "Городецкая ЦРБ" 606500, Нижегородская область, г. Городец, пл. Пролетарская, д. 36	25 коек
ГБУЗ НО "Шахунская ЦРБ" 606910, г. Шахунья, ул. Революционная, д. 34А	11 коек
ГБУЗ НО "Выксунская ЦРБ" 607060, Нижегородская область, г. Выкса, ул. Красные Зори, д. 16, строение 2	16 коек
ГБУЗ НО "ЦГБ г. Арзамаса" 607221, Нижегородская область, город Арзамас, Зеленая ул., д. 2	6 коек
2-я очередь
ГБУЗ НО "Инфекционная клиническая больница N 23 г. Нижнего Новгорода" 603041, г. Нижний Новгород, пр. Ильича, д. 54	45 коек (6 ОРИТ)

Провизорный госпиталь	412
1-я очередь
ГБУЗ НО "Специализированная клиническая инфекционная больница N 9", 603010, Н.Новгород, ул. Украинская, д. 1	56 коек
ГБУЗ НО "Городецкая ЦРБ" 606500, Нижегородская область, г. Городец, пл. Пролетарская, д. 36	20
ГБУЗ НО "Шахунская ЦРБ" 606910, г. Шахунья, ул. Революционная, д. 34А	10
ГБУЗ НО "Выксунская ЦРБ" 607060, Нижегородская область, г. Выкса, ул. Красные Зори, д. 16, строение 2	14
ГБУЗ НО "ЦГБ г Арзамаса" 607221, Нижегородская область, город Арзамас, Зеленая ул., д. 2	12
2-я очередь
ГБУЗ НО "Инфекционная клиническая больница N 23 г. Нижнего Новгорода", 603041, г. Нижний Новгород, пр. Ильича, д. 54	150 коек
ГБУЗ НО "Городская больница N 28 Московского района г. Нижнего Новгорода" 603035, г. Нижний Новгород, г. Нижний Новгород, ул. Чаадаева, д. 7	60 коек
ГБУЗ НО "Городская клиническая больница N 12 Сормовского района г. Нижнего Новгорода" 603003, г. Нижний Новгород, ул. Павла Мочалова, д. 8	90 коек
Изолятор	427
1-я очередь
ГБУЗ НО "Специализированная клиническая инфекционная больница 9", 603010, г. Нижний Новгород, ул. Украинская, д. 1	48 коек
ГБУЗ НО "Городецкая ЦРБ" 606500, Нижегородская область, г. Городец, пл. Пролетарская, д. 36	20
ГБУЗ НО "Шахунская ЦРБ" 606910, г. Шахунья, ул. Революционная, д. 34А	10
ГБУЗ НО "Выксунская ЦРБ" 607060, Нижегородская область, г. Выкса, ул. Красные Зори, д. 16, строение 2	20
ГБУЗ НО ЦГБ г. Арзамаса 607221, Нижегородская область, город Арзамас, Зеленая ул., д. 2	16
2-я очередь
ГБУЗ НО "Городская клиническая больница N 7 Ленинского района г. Нижнего Новгорода им. Е.Л. Березова", отделение сестринского ухода, г. Н.Новгород, пер. Трамвайный, д. 66	90 коек
ГБУЗ НО "Городская клиническая больница N 10 Канавинского района г. Нижнего Новгорода" 603011, г. Нижний Новгород, ул. Чонгарская, д. 43	223 койки

При неблагополучной ситуации по холере в регионе коечный фонд будет увеличен.

8.4. При работе в очаге холеры персонал обеспечивается средствами индивидуальной защиты (СИЗ) - ПЧК-IV типа:

- Хирургический костюм (пижамы);

- противочумный или хирургический халат, или одноразовый комбинезон;

- шапочки или косынки;

- маска, резиновые перчатки;

- носки;

- закрытая обувь.

Комплекты защитной одежды должен быть подобран по размерам и маркирован.

Противочумный костюм надевают до входа в помещение, где ведется работа с ПБА (отделение, где обозначено "красная зона"), в строго определенной последовательности.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. Порядок надевания противочумного костюма 4 типа:

N п/п	Элемент СИЗ	Фото, порядок надевания
1.	Хирургический костюм (пижама) + носки + респиратор + шапочка
2.	комбинезон или удлиненный халат + закрытая обувь (резиновые калоши)
3.	Медицинский персонал при проведении процедур, имеющих риск попадания биологической жидкости в глаза - надевает защитный экран или очки
4.	При выполнении отдельных видов работ СИЗ может быть дополнена фартуком, нарукавниками, второй парой перчаток

Порядок снятия противочумного костюма 4 типа:

При использовании аналогов противочумных костюмов, в том числе и одноразовых, порядок надевания и снятия определяется локальными актами медицинской организации.

Противочумный костюм снимают после работы в специально выделенном для этого помещении или в той же комнате, где проводилась работа, но после полного обеззараживания этого помещения. Для обеззараживания костюма должны быть предусмотрены: тазик или бачок с дезраствором для обработки наружной поверхности сапог или галош; тазик с дезраствором для обработки рук в перчатках в процессе снятия костюма; банка с притертой пробкой с 70% спиртом для обеззараживания очков и фонендоскопа; емкости с дезраствором для обеззараживания предметов костюма.

При обеззараживании костюма дезинфицирующими растворами все его части полностью погружают в раствор. Когда обеззараживание проводится автоклавированием, кипячением или в дезкамере, костюм складывают соответственно в баки, в биксы или камерные мешки, которые снаружи обрабатывают дезинфицирующими растворами.

Снимают костюм медленно, не торопясь. В течение 1 - 2 мин. моют руки в перчатках в дезинфицирующем растворе, медленно вынимают полотенце, сворачивают его и помещают в дезраствор или бикс для последующего автоклавирования; протирают ватным тампоном, обильно смоченным дезраствором, клеенчатый фартук, снимают его, сворачивая наружной стороной внутрь; снимают вторую пару перчаток и нарукавники; сапоги или галоши протирают сверху вниз ватным тампоном, обильно смоченным дезинфицирующим раствором (для каждого сапога применяют отдельный тампон); не касаясь открытых частей кожи, вынимают фонендоскоп; очки снимают плавным движением, оттягивая их двумя руками вперед, вверх, назад, за голову; респиратор снимают, не касаясь лица наружной стороной; развязывают завязки ворота халата, пояс и, отпустив верхний край перчаток, развязывают завязки рукавов, снимают халат, заворачивая наружную часть его внутрь; снимают косынку, осторожно собирая все концы ее в одну руку на затылке; снимают перчатки, проверяют их на целость в дезрастворе (но не воздухом). Еще раз обмывают сапоги (галоши) в баке с дезраствором и снимают их. Необходимо помнить, что после снятия каждой части костюма руки в перчатках погружают в дезраствор.

После снятия противочумного костюма руки обрабатывают 70° этиловым спиртом, тщательно моют с мылом в теплой воде.

Защитную одежду обеззараживают сразу после использования полным погружением в дезинфицирующий раствор. В случаях, когда обеззараживание проводят автоклавированием, кипячением или в дезинфицирующей камере, костюмы складывают в биксы, баки или мешки для камерного обеззараживания.

Элемент СИЗ	Место сбора	Обработка рук
Очки (снимают плавным движением, оттягивая их 2 руками вперед, вверх, назад за голову)	Емкость с дезраствором	Руки в перчатках окунаем в емкость с дезраствором
- респиратор снимают, не касаясь лица, сворачивая внутрь	Емкость с отходами класса В	Руки в перчатках окунаем в емкость с дезраствором
- шапочку аккуратно снимают	Емкость с отходами класса В	Руки в перчатках окунаем в емкость с дезраствором
- халат (комбинезон) снимают, медленно сворачивая наружную поверхность во внутрь	Емкость с отходами класса В	Руки в перчатках окунаем в емкость с дезраствором
перчатки, аккуратно снимают, сворачивая внутрь	Емкость с отходами класса В	Проводят гигиеническую обработку рук

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

9. Мероприятия при выделении от больных и вибриононосителей нетоксигенных штаммов холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп (ctxAB-tcpA-F+-):

- госпитализация больных и вибриононосителей в инфекционный госпиталь;

- эпидемиологическое обследование очагов;

- выявление, изоляция или медицинское наблюдение за контактировавшими с больным или вибриононосителем, лицами, находившимися в одинаковых условиях по риску инфицирования, работающими на предприятиях общественного питания, пищевой промышленности, объектах торговли, реализующих пищевую продукцию, и других эпидемиологически значимых объектах, трехкратное бактериологическое обследование на холеру и экстренная профилактика;

- заключительная дезинфекция после госпитализации больного или вибрионосителя и контактировавших с больным или вибриононосителем.

10. Очаг холеры считают локализованным через 10 календарных дней после госпитализации последнего больного (вибриононосителя).

Инфекционные госпитали и учреждения, выполняющие функцию провизорного госпиталя, изоляторы и бактериологические лаборатории продолжают работу до выписки последнего больного, перенесшего холеру (вибриононосительство). Выписка производится после их выздоровления, завершения лечения и получения трех отрицательных результатов бактериологического обследования.

Очаг считается ликвидированным после выписки последнего больного холерой (вибриононосителя) и проведения заключительной дезинфекции в стационаре.

Заключительная дезинфекция в очаге холеры после госпитализации больного (подозрительного) холерой (на дому, по месту работы, учебы и другим местам их пребывания), после удаления трупа проводится силами дезинфекционного подразделения ГБУЗ НО "Специализированная клиническая инфекционная больница N 9 г. Нижнего Новгорода".

Перенесших холеру или вибриононосительство после выписки из стационаров допускают к работе (учебе), независимо от профессии, и ставят на учет в филиалах ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Нижегородской области" и кабинетах инфекционных болезней поликлиник по месту жительства. После выписки диспансерное наблюдение за данными лицами устанавливается сроком на три месяца.

Бактериологическое обследование перенесших заболевание холерой или вибриононосительство проводят: один раз в 10 календарных дней в течение первого месяца, затем - один раз в месяц.

В случае выявления вибриононосительства перенесших холеру госпитализируют для лечения в инфекционный госпиталь. После выписки устанавливают диспансерное наблюдение.

Снятие с диспансерного учета осуществляют в случае отсутствия выделения холерных вибрионов.

11. Организация работы лабораторной базы очага холеры (приложение 15):

Объем и номенклатура исследований в лабораториях разного уровня (МУК 4.2.3746-22.4.2. Методы контроля. Биологические и микробиологические факторы. Организация и проведение лабораторной диагностики холеры в лабораториях различного уровня)

Лаборатории филиалов ФБУЗ "ЦГиЭ в НО"	Лаборатория МО (ГБУЗ НО "ЦРБ...")
Объем исследований. Бактериологические лаборатории территориального уровня, имеющие разрешение на осуществление деятельности, связанной с использованием возбудителей III - IV групп патогенности (опасности), ведут исследования до получения отрицательного результата анализа (отсутствие подозрительных культур) или до выделения культур с характерным для вибрионов ростом на агаровых и полиуглеводных питательных средах и положительной реакцией на оксидазу. Исследования проводят в объеме, предусмотренном нормативным документом
Номенклатура: - плановые профилактические исследования проб из объектов окружающей среды. Исследования на наличие холерных вибрионов О1 и О139 серогрупп проб из объектов окружающей среды проводят в течение рабочего дня. Используются среды накопления с ингибиторами роста посторонней микрофлоры	Номенклатура: - плановые диагностические исследования материала от больных ОКИ в соответствии с тактикой эпидемиологического надзора за холерой. Исследования клинического материала на холеру проводят в течение рабочего дня. Используются среды накопления с ингибиторами роста посторонней микрофлоры. В случае выделения культуры, подозрительной на возбудитель холеры, лаборатории переходят на круглосуточный режим работы, используя экспрессные и ускоренные методов диагностики, не применяя ингибиторы роста посторонней микрофлоры; - профилактические исследования на холеру, в том числе на вибриононосительство, материала от декретированных групп населения и лиц, подлежащих обследованию
Культуры проверяют на чистоту в мазке, окрашенном по Граму, в реакции агглютинации на стекле (далее - слайд-агглютинация или СА) с диагностическими холерными сыворотками 01, Огава, Инаба, RO и 0139. При исследовании клинического материала допускается применение метода флюоресцирующих антител (далее - МФА) и (или) реакции иммунофлюоресценции (далее - РИФ) и реакции иммобилизации вибрионов (далее - РИВ) как ускоренных (экспресс) методов лабораторной диагностики. При отрицательном результате слайд-агглютинации: - не агглютинирующиеся диагностическими холерными сыворотками 01 и 0139 культуры, подозрительные на холерный вибрион и выделенные от людей, идентифицируют до вида на месте. В случае определения принадлежности к виду V. cholerae направляют для дальнейшей идентификации в лабораторию особо опасных инфекций ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Нижегородской области"

Лаборатория ООИ ФБУЗ "ЦГиЭ в НО" (бактериологическая лаборатория территориального уровня, имеющая разрешение на осуществление деятельности, связанной с использованием возбудителей II - IV групп патогенности (опасности))
Объем. Исследования проводят в объеме, предусмотренном методическими указаниями: - исследования, предусмотренные в лабораториях филиалов ФБУЗ "ЦГиЭ в НО" и МО; - идентификация культур, выделенных от людей и из объектов окружающей среды, а также культур, поступивших из МО и филиалов ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, производится по схеме, дополнительно включающей: определение принадлежности к V. cholerae: - определение типа расщепления глюкозы (тест Хью-Лейфсона); - определение ферментации углеводов и многоатомных спиртов; - определение декарбоксилазной и дигидролазной активности по отношению к аминокислотам (аргинин, лизин, орнитин); - при наличии MALDI-ToF (англ. Matrix Assisted Laser Desorption/Ionization Time-of-Flight - матрично-активированная лазерная десорбция/ионизация) масс-спектрометра и базы масс-спектров холерных вибрионов возможна идентификация вида V. cholerae без определения биохимических свойств и окраски по Граму; - МФА, ПЦР; определение биовара холерных вибрионов О1: - чувствительность к фагам диагностическим классическому и эльтор, реакция Фогес-Проскауэра, ПЦР; определение серогруппы и сероварианта: - ИХА-тест на определение О1 серогруппы (при наличии); - постановка развернутой РА с холерными диагностическими сыворотками О1, Инаба, Огава, RO и реакции слайд-агглютинации с холерной диагностической сывороткой О139 серогруппы; оценка эпидемической опасности культур: - определение гемолитической активности (дополнительный тест); - постановка ПЦР (на наличие генов ctxA и tcpA); определение чувствительности к антибиотикам диско-диффузионным методом; контроль качества питательных сред для лабораторной диагностики холеры: - контроль качества плотных и жидких питательных сред с использованием нетоксигенного тест-штамма холерного вибриона не О1/не О139 серогруппы N Р-9741	Номенклатура. - диагностические исследования материала от больных и умерших с подозрением на холеру, а также секционный материал от умерших, причиной смерти которых явились кишечные инфекции неустановленной этиологии; - диагностические исследования материала от больных ОКИ и определенного контингента здоровых лиц, подлежащих обследованию на холеру в соответствии с тактикой эпидемиологического надзора за холерой; - диагностические исследования проб из объектов окружающей среды дифференцированно, с учетом типов территорий по эпидемическим проявлениям холеры; - идентификацию культур холерных вибрионов с определением эпидемической значимости в ПЦР; - контроль качества питательных сред лабораторий филиалов ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора; - ПЦР-анализ при массовых исследованиях на холеру по эпидемическим показаниям
После окончания идентификации информацию о выделенных культурах холерных вибрионов 01 и 0139 серогрупп (с паспортами), в том числе атипичных, независимо от объекта исследования, включая культуры холерных вибрионов других серогрупп (при выделении от больных), передают в установленном порядке

Материалом для бактериологического анализа могут служить:

- испражнения, рвотные массы, желчь, секционный материал (отрезки тонкого кишечника и желчный пузырь);

- предметы, загрязненные испражнениями (постельное и нательное белье и др.);

- питьевая вода и вода поверхностных водоемов, ил, гидробионты, сточные воды, содержимое выгребных туалетов;

- смывы с объектов окружающей среды, пищевые продукты и др.

Материал от больного (подозрительного на заболевание) немедленно после выявления и до начала лечения антибиотиками забирает персонал медицинских организаций, предварительно прошедший инструктаж по биологической безопасности при заборе биоматериала для исследования на холеру. Такие же требования должен соблюдать персонал медицинской организации при осуществлении забора материала при проведении обследования людей на вибриононосительство. В очаге создаются группы из персонала медицинской организации по отбору проб.

Для отбора проб используют стерильную посуду, не содержащую следов дезинфицирующих растворов. Стерилизацию посуды и других средств забора материала проводят автоклавированием или сухим жаром.

При наличии у больного диареи, материал забирают до начала этиотропной терапии: у больных тяжелой формой - в количестве 10 - 20 мл, а у больных легкой формой и при исследовании на вибриононосительство - 1 - 2 г испражнений.

Материал (нативный) для исследования должен быть доставлен не позже, чем через 2 ч после его взятия. В случае удлинения сроков доставки используют транспортные среды. Наиболее эффективной транспортной средой является 1%-я пептонная вода (pH 8,4 +/- 0,2). Материал для исследования вносят в транспортную среду из расчета 1 - 2 мл (или 1 - 2 г) на 5 - 6 мл среды.

При увеличении времени доставки материал от больных тяжелой формой направляют в лабораторию и нативным, и в транспортной среде, а от больных легкой формой и на вибриононосительство - в транспортной среде.

На флаконах (пробирках) с 1-процентный пептонной водой для отбора проб должна быть этикетка или надпись с указанием названия среды и даты ее приготовления.

Питательные среды во флаконах или пробирках, закрытых ватно-марлевыми пробками, рекомендуется хранить при температуре не выше 10,0 +/- 0,2 °C. Возможно хранение и использование для отбора и транспортирования питательных сред в завальцованных флаконах.

Испражнения и рвотные массы для лабораторного исследования необходимо брать до начала лечения антибиотиками трехкратно с интервалом 3 часа (По месту выявления пациента, как правило, до его госпитализации в специализированный стационар отбирается 1 проба биоматериала).

Примерный алгоритм отбора биоматериала на ХОЛЕРУ

N п/п	Правила забора	Необходимые технические средства и оборудование
1.	Материал для исследования должен быть доставлен не позже, чем через 2 ч после его взятия. Материал отбирают и в нативном виде и в транспортную среду (флакон с 1-процентный пептонной водой, объемом 50 мл). От больных легкой формой и на вибриононосительство - материал отбирается ректальной петлей в пробирку с 1-процентной пептонной водой	1-процентная пептонная вода (рН 8,4 +/-0,1). Хранится в холодильнике приемного отделения, флаконы с 1-процентной пептонной водой должны быть этикетированы с указанием названия среды и даты ее изготовления. Стерильный одноразовый контейнер объемом 30 мл с широким горлом, вмонтированной ложкой и завинчивающейся крышкой - 10 шт. Простерилизованная ложка (соблюдать сроки годности стерильности) - 2 шт. Шприц в стерильной упаковке объемом 20 мл - 2 шт. Судно или горшок - 10 шт. Лоток или чашка Петри - 10 шт.
2.	Испражнения и рвотные массы в количестве 10 - 20 мл собирают в стерильную посуду (контейнеры для сбора проб клинического материала с герметично завинчивающимися крышками) стерильными ложками из индивидуального судна, на дно которого помещают меньший по размеру сосуд (лоток/чашку Петри), удобный для обеззараживания кипячением
3.	Для взятия материала у больных с обильным водянистым стулом можно использовать резиновый катетер, один конец которого вводят в прямую кишку, а другой опускают в контейнер или флакон. Жидкие испражнения стекают в сосуд свободно или при легком массаже брюшной стенки
4.	Для взятия материала у контактных и лиц, подлежащих обследованию по эпидемиологическим показаниям, используют стерильный ректальный тампон, который вводят в прямую кишку на глубину 5 - 6 см, собирают им содержимое со стенок кишечника и опускают во флакон или пробирку с 1-процентной пептонной водой. Стерильную ректальную петлю перед забором материала смачивают стерильным 0,9-процентным раствором натрия хлорида и вводят в прямую кишку на 5 - 6 см. Взятый материал переносят во флакон или пробирку с 1-процентной пептонной водой	Стерильный ректальный зонд (не хлопковый). Стерильная пробирка с 5 мл 1% пептонной водой, который должен храниться в холодильнике при температуре +2 - +8 С (пробирки с 1-процентной пептонной водой должны быть этикетированы с указанием названия среды и даты ее изготовления). Штатив
5.	Для исследования секционного материала от умерших с подозрением на холеру (или от кишечных инфекций неустановленной этиологии) берут отрезки (длиной около 10 см) верхней, средней и нижней частей тонкой кишки, разрез производят между двойными лигатурами, предварительно наложенными на оба конца изымаемого участка кишечника. Желчный пузырь после перевязки протока извлекают целиком. Содержимое кишечника и желчь от трупа можно взять стерильным шприцем с толстой иглой в объеме до 10 мл. Взятые образцы органов трупа укладывают раздельно в стерильные банки (контейнеры)

Упаковка и транспортировка материала:

Упаковку, маркировку образцов и оформление документации для транспортировки производят в соответствии с санитарными правилами и нормами.

Емкости с образцами биологического материала этикетируют, обрабатывают снаружи дезинфицирующим раствором, избегая его затекания внутрь, герметизируют парафинированной пленкой (парафилмом), помещают во вторичный контейнер (пробирку с биоматериалом обязательно поместить в штатив, чтобы транспортировка осуществлялась в вертикальном положении!), в котором находится адсорбирующий влагу материал (марля, вата) в количестве, достаточном для впитывания всей жидкости в случае повреждения первичного контейнера, и помещают в кейс для транспортирования проб. Для фиксации контейнеров в кейсе используют при необходимости воздушно-пузырьковую пленку или вставку-штатив.

В одном кейсе допускается транспортировка образцов материала от разных пациентов предварительно дважды упакованных. Во вторичную упаковку нельзя помещать биоматериал от разных пациентов!

Пробы перевозят на служебном транспорте с сопровождающим.

Направления составляются в двух экземплярах, один экземпляр вкладывают в контейнер (кейс) с пробами, а второй доставляется отдельно от проб (приложение 10).

Порядок проведения исследований материала на холеру, режим работы лабораторий регламентирован МУК 4.2.3745-22 Методические указания "Методы диагностики холеры".

При осуществлении эпидемиологического надзора за холерой, исследования от людей могут проводиться в условиях односменной работы лаборатории, в том числе обследование на вибрионосительство в профилактических целях, вне установленного очага холеры. Алгоритм и порядок проведения исследований представлен в п. 4.8 МУК 4.2.3745-22.

При возникновении случаев заболевания холерой (или подозрении на нее), лаборатория переходит на круглосуточный режим работы.