Приложение 10. Форма направления на исследование клинического материала

Приложение 10
Утверждена
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области N 315-469/24П/од
и Управления Роспотребнадзора
по Нижегородской области N 94-О
от 31.05.2024

Форма направления
на исследование клинического материала

1. Форма направления на исследование клинического материала (индивидуальное)

Наименование организации, направляющей материал для исследования:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Направление на исследование клинического материала (индивидуальное)

Организация и лаборатория, куда направляется материал

____________________________________________________________

Организация (отделение), направляющая материал

____________________________________________________________

Вид материала ______________________________________________

Цель исследования

____________________________________________________________

Ф.И.О., возраст, пол обследуемого

____________________________________________________________

Домашний адрес

____________________________________________________________

Род занятий, место работы

____________________________________________________________

Диагноз ____________________________________________________

Дата заболевания

____________________________________________________________

Дата обращения к врачу (госпитализации) ____________________

Дата и время забора материала ______________________________

Кратность обследования _____________________________________

Данные о приеме антибактериальных препаратов _______________

Дата и время доставки материала в лабораторию ______________

Ф.И.О., подпись, контактный телефон лица, направившего материал

____________________________________________________________

Ф.И.О., подпись лица, принявшего материал на исследование

____________________________________________________________

Заполняется в лаборатории:

Код пробы (или регистрационный N по журналу регистрации в лаборатории)

____________________________________________________________

Номер протокола (по журналу регистрации протоколов) ________

2. Форма направления на исследование клинического материала (групповое)

Наименование организации, направляющей материал для исследования:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Направление на исследование клинического материала (групповое)

Организация и лаборатория, куда направляется материал

____________________________________________________________

Организация (отделение), направляющее материал

____________________________________________________________

Цель исследования __________________________________________

Диагноз ____________________________________________________

____________________________________________________________

N пробы	Рег. N (код) по журналу регистрации в лаборатории	ФИО, возраст, пол	Адрес, род занятий, место работы	Вид материала	Дата заболевания	Дата обращения к врачу (госпитализации)	Дата и время забора материала (ч, мин)	Кратность обследования	Данные о приеме антибактериальных препаратов
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Дата и время доставки материала в лабораторию ______________

Ф.И.О., подпись, контактный телефон лица, направившего материал

____________________________________________________________

Ф.И.О., подпись лица, принявшего материал на исследование

____________________________________________________________

Заполняется в лаборатории:

Коды проб (или регистрационный N по журналу регистрации в лаборатории)

____________________________________________________________

Номер протокола (по журналу регистрации протоколов) ________