Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту "Запись
на обучение по дополнительной
общеобразовательной программе"

                                                                    ФОРМА

                                    _____________________________________

                                         (наименование Организации)

                                    ____________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество родителя

                                     (законного представителя) ребенка)

                                    ____________________________________,

                                     (почтовый адрес (при необходимости)

                                    ____________________________________,

                                           (контактный телефон)

                                    ____________________________________,

                                        (адрес электронной почты)

                                    ____________________________________,

                                          (реквизиты документа,

                                         удостоверяющего личность)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                     полномочия представителя заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  муниципальную  услугу  "Запись  на  обучение по

дополнительной общеобразовательной программе" в целях обучения

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ______________________________________________________________________

             (специальность, отделение) - обязательное поле

     С  уставом  организации,  лицензией на право ведения образовательной

деятельности,  дополнительными  образовательными программами, программами

спортивной    подготовки,   правилами  поведения,  правилами  отчисления,

режимом работы организации ознакомлен (а).

     Я, ________________________________________________________________,

даю  бессрочное  согласие  (до  его  отзыва мною) на   использование    и

обработку  моих  персональных  данных,  а также персональных данных моего

ребенка    при    осуществлении    административных   процедур  в  рамках

предоставления    муниципальной    услуги    "Запись    на   обучение  по

дополнительной  общеобразовательной программе". Отзыв настоящего согласия

в  случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных",  осуществляется  на  основании  моего  заявления,

поданного в организацию.

     К заявлению прилагаю:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     (указывается  перечень  документов,  предоставляемых  заявителем,  в

соответствии с пунктом 21 настоящего Административного регламента)

_________________________                             ___________________

_________________________

       заявитель                     Подпись          Расшифровка подписи

(представитель заявителя)

Дата "__"___________ 20__ г.